课件:右肾占位病例讨论.ppt

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病例讨论会:右肾占位一例 病史简介 患者,男,41岁。高血压病史5年,最高血压达160/100mmHg,一直规则服用美卡素片(夏季半颗 一天一次,冬季一颗 一天一次),波依定片(夏季半颗 一天一次,冬季一颗 一天一天),血压控制在130/80~140/83mmHg之间。 既往史 曾因“胸闷”在我院住院,住院期间行冠状动脉造影提示未见明显异常,保守治疗后出院,否认糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认药物食物过敏史,否认重大手术、外伤及输血史。 现病史 反复胸闷2年,2个月前因“头晕”就诊,发现高血压伴低血钾,血钾3.30mmol/l,诊断为低钾血症。 为排除肾上腺占位,行腹部CT平扫。 注意下腔静脉 右肾占位 CT检查诊断 右肾占位性病变(错构瘤?),患者无腰部疼痛,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀等不适, 患者考虑占位范围小,未予以进一步治疗,行定期体检随访。 1个月后MRI平扫 MRI增强扫描 MRI检查诊断 MRI提示右肾占位,侵犯范围明显较前扩大,下腔静脉局部呈推压改变,为求进一步诊治遂来我科就诊,门诊拟“双肾错构瘤”收住。 体格检查 查体:T 36.9℃,P 62次/分,R 19次/分,BP 148/83mmHg,神清,精神可,浅表淋巴结未及明显肿大,颈软,双肺呼吸音清晰,心律齐,腹部平软,无压痛,未触及包块,移动性浊音(-),双下肢不肿,神经体征(-)。专科体检:双侧肋脊角对称,局部无压痛及叩击痛,双侧肾脏均未扪及。沿双输尿管走行无压痛,为扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。阴毛曾男性分布,阴茎发育正常,无包茎,沿阴茎现尿道口方向挤压,无分泌物溢出,尿道口无红肿。双侧精神静脉无静脉曲张,输精管光滑。阴囊正常,睾丸在阴囊内,不肿大,质地适中,无触痛。 辅助检查 尿常规 /次:草酸钙结晶阳性(3+),余未见异常;肝功能常规检查(术前)/次:谷丙转氨酶 34U/L,谷草转氨酶 24U/L,谷草/谷丙0.71,总蛋白68.7g/L, 血钾3.30mmol/l, 血常规(五分类)(术前)/次(2011.09.20本院):白细胞计数 7.62×10^9/L,红细胞计数 4.63×10^12/L,血红蛋白139g/L,血小板计数 299×10^9/L,血小板压积 0.31,血小板分布宽度% 12.40%,血小板平均体积 10.50fl,中性粒细胞相对值 0.601, B超:脂肪肝,胆囊多发结石,双肾错构瘤。 入院后CT增强扫描 CT增强检查诊断 CT(2011-09-19本院):右肾占位,错构瘤首先考虑;下腔静脉内充盈缺损,考虑右肾错构瘤累及下腔静脉。 科内疑难病例讨论意见 患者体检发现右肾占位已5年,CTA提示右肾占位密度低,恶性程度低,肿块边缘光滑、完整,肾错构瘤可能性大,瘤栓侵犯下腔静脉生长方式有待进一步手术明确。 结合患者病史体征、体检及辅助检查,考虑手术治疗,手术切除范围为右肾占位剜除加下腔静脉瘤栓清除术, 术中可出现:1.瘤栓脱落引起心肺脑栓塞2.下腔静脉破裂大出血危及生命3.术后肾脏功能衰竭等并发症,手术难度高,风险极大, 治疗 患者在全麻下行右肾根治性切除术+下腔静脉切开取瘤栓术,术中可见肿瘤位于右肾蒂旁,大小约6*6*5cm大小,以脂肪组织为主,下腔静脉内瘤栓约5**2cm,以脂肪组织为主。 术中快速冰冻切片病理报告未报,术后予磺苄西林针抗感染补液营养支持治疗,现生命体征稳定,继续密切观察生命征变化、尿量、引流情况及创口恢复情况。 DG:术后病理报告示(右肾)错构瘤,肾盂粘膜水肿,少量炎细胞浸润,输尿管粘膜充血水肿,肿块表面见少量肾上腺组织;免疫病理:HMB-45(灶区+);SMA(灶区+);S-100(+);CD117(-);CD1α(-);Ki-67(+);CD34(血管+)。 DG:(下腔静脉瘤栓)见错构瘤成分及静脉壁,以及血栓,结合临床,符合下腔静脉瘤栓形成。与临床诊断相符。 错构瘤知识点 ?肾错构瘤是一种由成熟或不成熟脂肪、厚壁血管和平滑肌以一定比例组成的良性肿瘤,由于肾基质缺乏脂肪和平滑肌,故通常认为属错构瘤。肾错构瘤以中年女性为多见,发病年龄多为20-50岁。 有20%肾错构瘤合并节结性硬化症,并双侧同时发生,病变较小,常并发癫痫、智力低下、面部皮脂腺瘤等。但我国肾错构瘤患者绝大多数并不伴有结节性硬化。 体格检查:由于肿瘤靠近集合系统,破溃后可引起血尿,尿液检查可有潜血。双肾错构瘤可有高血压、肾功能不全表现,出现血肌酐尿素氮的异常。 B超 颇具特征,肿瘤内的脂肪及血管部分呈现分布均匀的密集高回声区,肌肉及出血部分显示低回声区。 3.CT 是诊断肾错构瘤的主要方法。呈密度不均的肿块,含脂肪量较多,CT值为-40~-90Hu。 症状体征 1.肿瘤

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