课件：头 痛临床治疗.ppt

三、头痛的诊断原则 ① 详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况； ② 头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素； ③ 先兆症状及伴发症状等； ④详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑 CT 或 MRI 检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。 偏头痛 常起病于青春期，女性发病居多；间歇性反复发作，起止突然，间歇期如常人，病程较长；发作时以搏动性头痛为主，也可呈胀痛；一侧头痛为主，也可为双侧头痛或全头痛；头痛发作前有或无视觉性、感觉性、运动性、精神性等先兆症状，但发作时多数都伴有恶心、呕吐等明显的自主神经症状；某些饮食、月经、情绪波动、过劳等因素可诱发，压迫颈总动脉、颞浅动脉、眶上动脉或短时休息、睡眠可使头痛减轻；查体一般无异常；一般无头部影像学的改变；家族史阳性有助于诊 断。 偏头痛 1、无先兆的偏头痛诊断标准（2011）： A 符合B～D 特征的至少 5 次发作。 B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 4～72 小时。 C至少有下列中的2 项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度疼痛；④日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动。 D 头痛过程中至少伴随下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声。 E不能归因于其他疾病 2、有先兆的（典型）偏头痛诊断标准（2011）： A 符合B-D特征的至少2 次发作 B 先兆至少有下列的一种表现，没有运动无力症状：①完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；③完全可逆的言语功能障碍。 C 至少满足下列的2项：①同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；②至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟， 和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟；③每个症状持续5-60分钟。 D 在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项。 E 不能归因于其他疾病 特殊类型的偏头痛 （1）眼肌麻痹型偏头痛：多有无先兆性偏头痛病史，反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹，动眼神经最常受累，部分病例同时累及滑车和外展神经，出现服球运动障碍，可持续数小时至数周不等。多次发作后瘫痪可能持久不愈。应注意排除颅内动脉瘤和痛性眼肌麻痹。 （2） 偏瘫型偏头痛：多在儿童期发病，成年期停止。偏瘫可为偏头痛的先兆症状，可伴有偏侧麻木、失语，亦可单独发生，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不 等。可分两型：家族型多呈常染色体显性遗传，半数病例与19号染色体连锁，亦与P／Q型钙通道突变有关；散发型可表现为典型、普通型和偏瘫型偏头痛的交替 发作。 （3）基底型偏头痛：又称基底动脉型偏头痛。儿童和青春期女性发病较多；先兆症状多为视觉症状如闪光、暗点、视物模糊、黑蒙、视野缺 损等，脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣、构音障碍、双侧肢体麻木及无力、共济失调等，亦可出现意识模糊和跌倒发作。先兆症状多持续20-30分钟， 然后出现枕颈部疼痛，常伴有恶心和呕吐。 （4）晚发型偏头痛：45岁以后发病，出现反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，持续1分钟至72小时，并伴有头痛发作。应排除TIA等。 （5）偏头痛等位发作：多见于儿童偏头痛病人，出现反复发作的眩晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，周期性呕吐，肢体或（和）关节疼痛，以及情绪不稳、梦样状态等，患者可无头痛发作或与头痛发作交替出现。 丛集性头痛 是一种少见的伴有一侧眼眶周围严重疼痛的发作性头痛，具有反复密集发作的特点。病因及发病机制不明，可能与下丘脑功能障碍有关。任何年龄均可发病，20~50 岁多见，男性患者居多，约 4~5 倍于女性。在某一段时间（通常 3~16 周）内出现一次接一次的成串的发作，故名丛集性发作，常在每年春季和／或秋季发作一两次；每次持续 30~180 分钟，每日可发作一至数次。群集期通常为 3~6 周。头痛为眼眶周围剧烈的钻痛，患者来回踱步，以拳捶打头部或以头撞墙，疼痛难忍；并常有结膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、眼睑水肿和 Horner 征等伴发症状。 （1）发作期的治疗： ① 5-羟色胺受体激动剂舒马曲坦是目前控制发作最有效的药物，3~6mg 皮下注射可使约 75％ 的患者在十几分钟内症状缓解； ② 吸氧：7L/min 进行面罩吸氧 15min 可使约 60％ 的患者在 20~30 内症状缓解。 ③ 酒石酸麦角胺、利多卡因可能有效。 ④ 肾上腺皮质激素，可用泼尼松 20~40mg／d，或与麦角胺并用。 预防治疗： ① 维拉帕米：目前被认为是预防丛集性头痛的首选。每日剂量多为 240~320mg，对部分不敏感的患者可用到 480~720mg。理想药效约在 2~3 周时可达到，可