课件：Leber遗传性视神经病变.ppt

病理解剖 这些患者的死亡年龄在68－81岁之间，即所观察标本的取材时间是在发生视力下降的几十年之后。这些发现提示LHON在临床发病很久后仍存在一个进行性的低度衰退过程。 问诊与查体 家族史： 在白种人中超过60%的LHON先证者有家族史。在日本人中有家族史的占45.6%，中国LHON患者40.7%有家族史，比例低于白种人。 眼底： 概括变化全过程及眼底荧光血管造影（FFA）所见，临床上大致可分三期(1)临床前期：视盘充血水肿，视盘上及邻近区微血管扩张弯曲明显，绕盘周神经纤维层水肿混浊。FFA见静脉充盈迅速，动静脉分流，但无渗漏。 (2)急性期：上述体征更明显，有时可见盘周出血。FFA显示充盈时间更快，视盘颞上下方为主有丰富的动静脉分流支，颞侧部分血管壁可出现荧光滞留现象，而盘斑束的血管床减少，充盈迟缓。 问诊与查体 (3)萎缩期：视盘颞侧小动脉变细，毛细血管减少，神经纤维的带状或楔形缺失区逐渐加宽，视盘颞侧变淡白。随病程进展上述改变范围更大并累及全视盘及周围神经纤维层。FFA可见动静脉分流明显减少并逐渐消失，动静脉相循环时间明显延长。吲哚青绿脉络膜血管造影可表现为视盘周围脉络膜充盈迟缓。 LHON“眼底三联征”包括：①视乳头周围毛细血管扩张。②视盘周围神经纤维层肿胀。③FFA视盘无渗漏。这种眼底改变可见于发病患者，“症状前期”患者及无症状母系相关成员。 问诊与查体 但存在视盘周围视神经纤维层异常并不一定出现视力下降。很多LHON患者即使在急性视力下降时也未出现典型的眼底改变。如在患者或母系相关成员见到“典型的”LHON眼底改变可帮助诊断，但未见这种改变——即使是在急性视力下降期间——并不能排除LHON。 发病年龄： 0-70岁的任何时间均可发病，但95%在50岁之前，15～25岁之间发病者更集中。即便在同一家系也存在这样的年龄差异。 性别： 男性发病多见。欧美国家报道为9：1，日本报道为6：4。 问诊与查体 韦企平统计117家系119例患者，男女比例大约为5.6：1。 主诉： 发病初期一般表现为:一眼无明显诱因的逐渐加重的视物不清，有雾视感，有的患者表现为中心色觉减退或有光幻觉。多数患者视力下降通常不伴其他症状，少数在视力下降前可有头痛头晕等先兆症状，部分病人会和其他视神经病变患者一样会出现Uhthoff’s征（剧烈运动，热水浴或饮用热水后出现视力障碍）。 视力： 通常在发病4-6周时达到最低，急剧下降至6/60或更低。 问诊与查体 视力最低点为1.0至无光感不等，但多数患者视力在0.1以下。视力在几个月后稳定在0.1或以下，罕见全盲者。 眼别： 多数患者视力障碍是双侧的，单眼发病者少见。可单眼首先发病，对侧眼同时(25%)或先后(75%)受累，间隔时间可为几周或几个月，偶见另一眼在很长时间（8年或以上）后才发病，平均8周。在双眼同时发病的报道中可能是真正的双眼同时发病，还可能有部分是初期仅单眼受累时未发现发病。 疼痛： 无痛性视力下降。 问诊与查体 无痛可作为一个重要特征来区别LHON和其他视神经病变，特别是与该病发生在同一年龄段的视神经炎。 色觉： 早期即可出现色觉障碍且色觉严重受损。色觉障碍以红绿色觉为主，偶有夜盲表现。Nikoskelainen等认为Farnsworth-Munsell100-huetest是发病早期最敏感的检测指标。 瞳孔： 与其他原因的视神经病变患者相比瞳孔对光反射相对保持。先发病眼或双眼发病者视力损害严重眼有相对性传入瞳孔障碍（RAPD）。曾有人认为这可能是由于LHON主要损害的是视网膜中的X和Y细胞，而与瞳孔密切关联的W细胞不受损或受损很轻。 问诊与查体 多系统损害： LHON患者的多系统损害，如周期性头痛，听神经损害，周围神经病变，姿势性震颤，非特异性肌病，共济失调性截瘫、癫痫发作，心律失常及智力或精神障碍已散见报道[15]。个别患者有复发性腓肠肌抽搐和痛性痉挛。但也有其他学者发现LHON患者的全身情况以心电图异常居多，且心脏传导异常多发生在11778突变家系，而预激综合征则多发生于3460突变家系。这些症状是否与其存在必然联系尚在争议中。通过各自独立的家系调查证实，一些家系中有很多成员除表现出LHON临床特征外，还有更严重的神经异常，即所谓的“LHON附加”综合征，这些综合征包括： 问诊与查体 视神经病变，运动异常，痉挛状态，精神异常，骨骼肌异常，及急性婴儿脑病发作。 视神经病变，张力障碍，及神经影像学见基底节损伤。 视神经病变和脊髓病。 视神经病变和致死性幼儿脑病。 很多有“LHONplus”和严重神经系统异常的家系，可能与更典型的单纯的Leber’s视力下降有遗传学差异。有视神经病变、运动障碍、痉挛状态及急性发作性脑病的一个澳大利亚家系的母系成员除14484原发LHON突变外还含有