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广东省药监网上行数字证书申请表(V 2.0)
广东省药监网上行数字证书申请表(V 2.0)
申请人声明
本单位申请成为广东省药监网上行用户。本单位保证所填写的内容和提交的证明材料真实、完整,并遵守《广东省药监数字证书使用协议》的有关规定,享受相关服务。特此申请,请予按照此表填写内容核准成为广东省药监网上行用户。
(申请单位盖章)
年 月 日
企业名称
企业类型
法定住所
邮政编码
营业执照编号
通讯地址
组织机构代码
经 办 人
身份证号码
国税编号
电 话
传 真
地税编号
单位性质
□国企 □民营 □私营 □外商独资 □中外合资 □其它:
付款方式
姓名
性别
年龄
身份证号码
电话
手机
法定代表人
企业负责人
质量负责人
证书类型
数量(枚)
使用人
性别
身份证号码
电话
手机
业务证书
公章证书
法人证书
企业法人亲笔签名样本
(请在格子内签名,不要超出边界,保持笔迹清晰)
企业公章样本
(请在格子内盖章,不要超出边界,保持油印清晰)
填写说明:
1、每个企业必须配备:1枚对应法人身份的证书、1枚对应公章身份的证书和1枚对应业务身份的证书;
2、操作人员按照申请证书数量一一对应。可填写人员名称,也可填写部门名称或企业自定名称。
3、本申请表一式二份。
申报材料:请在填报申请表同时提交以下材料:
1、企业法定代表人身份证复印件,加盖公章,一式 份;
2、企业法人营业执照(副本)复印件,加盖公章,一式 份;
3、组织机构代码证(副本)复印件,加盖公章,一式 份;
4、企业税务登记证(副本)复印件,加盖公章,一式 份;
5、药品许可证及所有药品监督管理机构及相关主管机构颁发的各类证件复印件,加盖公章,一式 份。
数字证书是网络用户的电子身份证明,存储于电子密匙等介质中,用来证明证书持有者的身份。广东省电子商务认证有限公司(以下简称“网证通”)作为权威的、可信的、公正的第三方信任机构,将根据法律、法规的规定,为用户提供合法的数字证书申请、审核、制作、签发和管理等电子认证服务。
为了保障数字证书申请人的合法权利,维护广东省电子商务认证有限公司的合法经营权益,双方本着平等、自愿的原则,达成本协议,双方共同遵守执行。本协议内容源自《网证通电子认证业务规则》,如出现内容抵触的,以《网证通电子认证业务规则》为准。有关详细情况请浏览 HYPERLINK /cs/knowledge/whitepaper/CPS/ /cs/knowledge/whitepaper/CPS/。
协议双方的权利与责任
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