课件：重症哮喘的诊断及治疗.ppt

* * 急性窒息性哮喘 首次哮喘发作到呼吸停止往往不到3小时，发作前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。 * 重症哮喘的发病原因 哮喘触发因素持续存在。 呼吸道感染 糖皮质激素使用不当 水、电解质紊乱和酸中毒 精神因素 阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物（NSAID）的使用、B受体阻滞剂。 出现严重的并发症 * 病理生理机制 重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气/血流比例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。 * 重症哮喘的临床表现 重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，30 次/分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。 * 重症哮喘的临床表现 患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼气时间明显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音可明显降低甚至消失，表现为所谓“静息胸”（silent　chest）。 注意与急性左心衰竭鉴别 * 哮喘严重程度的评估 气道阻塞程度的检查 　 需要动态观察呼出气峰流速（PEFR）。如果在急诊室，哮喘患者就诊时PEFR〈30%预计值，并且在治疗1小时后PEFR〈40%预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者至少应每小时测定一次PEFR，同时应密切观察患者的临床进展。 * 哮喘严重程度的评估 动脉血血气分析 　 常规实验室检查 痰液检查　 可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。 胸部Ｘ线检查　 表现为肺过度充气。 心电图检查 * 重症哮喘的治疗 重症哮喘需要紧急处理，严密监护，并及早地判断是否有呼吸衰竭的发生. 哮喘持续状态的治疗强调个体化。 去除病因和诱因 * 重症哮喘的治疗 氧疗 支气管扩张剂 糖皮质激素 纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱 控制感染 机械通气 营养疗法 防治并发症 * 支气管扩张剂 首选高剂量、高频度雾化吸入速效?2激动剂。 高剂量：沙丁胺醇每次0.15mg/kg（ 0.5 %雾化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/ 次； 高频度：严重发作可每20min一次，甚至持续雾化 吸入(0.5mg/kg/h)。 注意支气管舒张剂量的副作用 * 支气管扩张剂 定量气雾剂（MDI）+贮雾罐： 轻度发作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/次，q4–8 h , 严重发作：0.1mg ( 1Puff ) / kg , 最大量10Puff/ * 支气管扩张剂 茶碱类 常用的药物为氨茶碱，最好的办法是根据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度为５～１５微克／毫升，低于此量则药效较差；高于此量易产生毒性反应。 * 支气管扩张剂 24小时内未使用过茶碱类药物的患者 氨茶碱的负荷剂量5-6mg/kg静注20-30分钟，继以0.6mg/（kg.h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。 多索茶碱与氨茶碱效果相当，副作用小。 * 支气管扩张剂 抗胆碱类药 可吸入异丙阿托品气雾剂，但必须与? 2-激动剂同时吸入，每2小时可重复应用。 * 糖皮质激素治疗哮喘的作用机制 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 干扰花生四烯酸代谢； 减少白三烯和前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； 抑制细胞因子的合成； 减少微血管渗漏； 增加细胞膜上β2受体的合成。 正常人 哮喘 * 哮喘的激素治疗-静脉给药 适应症： ①严重急性哮喘发作； ②危重哮喘。 治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效β2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 * 哮喘的激素治疗-静脉给药 常用激素剂量及方法： ①甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80～160mg/d）×2天。有效后激素减量50%×3天，改口服甲泼尼龙8mg bid×5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。或： ②氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400～600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。 ③地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。