课件：晚期肾癌.ppt

晚期肾癌的治疗现状 泰州市第二人民医院 乐克平 TNM分期 分期 标准 原发肿瘤(T) TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 T1 肿瘤局限于肾脏，最大径 ≤ 7cm T1a 肿瘤最大径 ≤ 4cm T1b 4cm＜肿瘤最大径 ≤ 7cm T2 肿瘤局限于肾脏，最大径 ＞7cm T2a 7cm＜肿瘤最大径≤10cm T2b 肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cm T3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜 T3a 肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周围筋膜 T3b 肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉 T3c 肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁 T4 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺 区域淋巴结(N) NX 区域淋巴结无法评估 N0 没有区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 远处转移(M) M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期组合 分期 肿瘤情况 I期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0或N1 M0 T1，T2 N1 M0 Ⅳ期 T4 任何N M0 任何T 任何N M1 分期治疗方案 ㈠局限性肾癌的治疗（I期、Ⅱ期） ㈡局部进展性肾癌的治疗（Ⅲ期） ㈢ 转移性肾癌的治疗（Ⅳ期） 局部进展性肾癌的治疗（Ⅲ期） Ⅲ期，既往称为“局部晚期肾癌” 首选治疗方法为根治性肾切除术， 对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。 1、区域或扩大淋巴结清扫术 最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 ； 由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需联合内科治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。 ⒉ 肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗 建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。 不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。 肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。 3．术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。 肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。 术前放疗一般较少采用，不推荐术后对瘤床区进行常规放疗， 对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中放疗或参照转移性肾癌的治疗。 转移性肾癌的治疗（Ⅳ期） 1、手术治疗 ⑴肾原发病灶的手术治疗： 减瘤性肾切除（CRN）联合IFN-α治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为13.6个月，而单独IFN-α治疗组为7.8个月，联合治疗组使患者生存期平均延长了5.8个月，死亡危险性降低31% 。 对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。 转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。 ⑵转移灶的手术治疗： 对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。 对伴发转移的患者，可视患者的身体状况，转移灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行。 转移部位：肺、骨 、肝、胰腺、脑 肾癌骨转移的治疗原则： 骨转移占20%~25%。而尸检发现在死于RCC的患者，骨转移率为40%。 骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者，应进行积极的外科治疗。 承重骨骨转移伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗，可采用预防性内固定术等方法以避免骨事件的发生。 已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者也推荐首选手术治疗： ①预计患者存活期＞3个月； ②体能状态良好； ③术后能改善患者的生活质量，有助于接受放、化疗和护理。 2、药物治疗 二十世纪90年代起，中、高剂量IFN-α或（和）IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案。 中、高剂量IFN-α（900万单位以上）治疗转移性肾癌患者可较安慰剂延长PFS和OS， 结合我国的具体情况，可将中、高剂量IFN-α作为转移性肾透明细胞癌患者的基本治疗推荐。 分子靶向治疗药物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合干扰素-α、帕唑帕尼、依维莫斯、厄洛替尼）作为转移性肾癌的一、二线治疗用药。 ⑴细胞因子治疗 1）IL-2 主要表现不良反应