课件：ACEI肾病篇.ppt

ACEI在中国肾内科应用28年历史回顾 卫生部中日友好医院肾病中心 谌贻璞 我国肾脏内科应用ACEI简史 ACEI 在我国肾内科的应用简史： 1982 国产巯甲丙脯酸应用于肾病高血压治疗 1985 卡托普利(开博通)于中国上市, 应用于肾科 1994 贝那普利(洛汀新)于中国上市, 应用于肾科 1997 福辛普利(蒙诺)于中国上市, 应用于肾科 ACEI在肾科应用适应证的演变： 1995前　治疗合并肾脏病的高血压 1995后　治疗合并肾脏病的高血压 　　　　 治疗有或无高血压的肾脏病 ACEI治疗CKD高血压保护肾脏──循证医学试验 ACEI疗效： ACEI试验 （1993, 卡托普利, 1型DN） AIPRI试验（1996, 贝那普利, 非糖尿病CKD） REIN试验 （1997-99, 雷米普利, 非糖尿病CKD） ACEI与CCB疗效比较： AASK试验（2001, 雷米普利, 高血压肾病） ESPIRAL试验（2001, 福辛普利, 非糖尿病CKD） J-MIND试验（2001, 依拉普利, 2型DN） 　 ACEI治疗CKD的几个问题 SCr＞265μmol/L 能否应用ACEI? 用ACEI后SCr升高是否需要停药？ ACEI有否非血压依赖性肾脏保护作用？ 降压与护肾治疗ACEI用法是否一样？ ACEI与ARB合用有无益处？ 肾衰竭及透析病人如何调整ACEI剂量？ SCr＞265μmol/L 能否应用ACEI? 1999年前后指南: JNC Ⅵ (1997) 应该慎用 　　　　　　 WHO/ISH (1999) 未加注释 　　　　　　 中国 (1999) 禁用 2003年前后指南: JNC ⅥI (2003) 袢利尿剂增量 ESC/ESH(2003)　未加注释 WHO/ISH (2003) 未加注释 　中国 (2004)　未加注释 循证医学证据： 　　 AIPRI试验（1996） SCr＜354 μmol/L ESPIRAL试验（2001) SCr＜442 μmol/L ESBARI试验（2006） 　　　　SCr 274～442μmol/L分成两组： 　　　　　　贝那普利20mg/d 与安慰剂比较 　　　　　　到达原发终点危险减少43% (P=0.005) SCr＞265μmol/L 能否应用ACEI? ── 可以应用，但是必须警惕高钾血症！ 90年代中期前认识： 　　发生过敏性间质性肾炎？　及时停药 用ACEI后SCr升高是否需要停药？ 90年代中期后认识： 　　服药后2月内SCr上升＜50% 正常反应，继续用药 　　　　　　　 SCr上升＞50%　肾供血不足，暂停药 本世纪后认识： 　　服药后SCr上升＞30%或＞35% (JNCⅦ) 　　　　　　　 　 肾供血不足，暂停药 大量动物试验及临床观察　　认为:存在 Casas JP. Lancet 2005, 366:2026-2033 1960～2005 研究降压治疗与CKD 进展的RCT 　 含ACEI或ARB治疗 共115个RCT 60027例病人 进行荟萃分析 结论:不存在 2006年后不少权威文章批驳Casas JP结论 　 进行荟萃分析的研究论著质量存在问题 到底非血压依赖肾保护作用占多大比例？ 临床普遍用于非高血压肾病病人肾保护治疗 ACEI有否非血压依赖肾保护作用？ AIPRI试验　　　　 收缩压　　　 舒张压 　　　治疗组(mmHg) 　 -3.5～5.0 -4.5～8.0 　　　安慰剂组(mmHg) +0.2～1.5 +1.0～3.7 ACEI治疗CKD高血压试验中问题 ESPIRAL试验　　　　 　　　 　　 福辛普利组比硝苯地平控释片组收缩压低5.4 mmHg 　　　 J-MIND试验　　　　 　　　 　　 第6、24月硝苯地平控释片组与依拉普利组比较 　　收缩压及舒张压均显著性低（P＜0.01及0.05） 　　　 　　　 需注意降压程度区别 降低缺血性心脏病死亡率7% 降低卒中死亡率10% SBP平均降低2 mmHg Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913 荟萃分析： 61个前瞻性研究 共1 000 000