课件：神经源性膀胱处理.ppt

注意事项 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。 膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。 合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。 InterStim骶神经刺激治疗 植入式可程控的骶神经调节系统 用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急 植入电极 Thanks! 膀胱障碍分类 失禁 膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低 流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降 潴留： 膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高 流出道：高排出压伴低尿流率、内外括约肌协调不良、括约肌过度活跃 失禁+潴留： 逼尿肌过度兴奋合并尿道括约肌活动下降 逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系 失禁 逼尿肌张力异常增高 括约肌张力正常 副交感兴奋 失禁 逼尿肌张力正常 括约肌张力降低 骶丛损伤 失禁 逼尿肌张力增高 括约肌张力降低 骶丛损伤+ 副交感兴奋 潴留 逼尿肌张力正常 括约肌张力增高 SCI早期 交感兴奋 副交感抑制 潴留 逼尿肌张力降低 括约肌张力增高 交感兴奋+ 副交感抑制 潴留+失禁 逼尿肌张力增高 括约肌张力增高 肾脏返流严重 交感和副交感均兴奋 损伤位于T11和S2之间 交感神经控制丧失 副交感神经过度兴奋 逼尿肌收缩 尿道括约肌收缩 膀胱内压增高 膀胱容量减少 出现急迫性尿失禁 导致肾脏返流和损害 脊髓S2-4损伤 下尿路的神经控制全部丧失 逼尿肌松弛 尿道外括约肌松弛 膀胱颈机制存在 大膀胱 尿失禁 治疗目标 控制或消除感染 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空 保持或改善膀胱功能 核心要素 保持膀胱低压! 避免肾脏返流! 没有感染+没有漏尿 = 安全？ 失禁型障碍治疗 此型相当于传统分类的部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。 治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。 （一）一线治疗 1. 膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、盆底 肌训练 2. 药物治疗：首选药物 --- M受体拮抗剂 托特罗定（舍尼亭）、索利那辛、奥昔布宁 （二）二线治疗 1. 肉毒毒素膀胱壁注射 2. 膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或RTX 其它 外部集尿器 间歇和持续性导尿 尿流改道术 潴留型障碍 相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进合并内、外括约肌协同失调或痉挛。 治疗原则：促进膀胱排空。 治疗原则 保持规律的排尿 减少残余尿量（100ml） 避免肾脏返流 减少泌尿系感染 增加膀胱内压与促进膀胱收缩 药物治疗：拟胆碱能制剂 康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法 电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激 减低膀胱出口阻力 解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张 尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用α受体阻滞剂，降低膀胱出口压力 尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术 药物治疗： baclofen，肉毒毒素 处理策略和流程 对于神经源性膀胱的处理，应从整体上考虑患者的膀胱管理，采取个体化的处理方案。总的原则是：（1）恢复膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管返流，保护上尿路；（3）减少尿失禁；（4）恢复控尿能力；（5）减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。 总体目标是使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于3～4h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。 早期处理策略 因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。 这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。 恢复期的处理策略 进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。 当患者自解尿量与残余尿量的比值接近3:1时，称为平衡膀胱。 如果连续1周都达到3:1的比值，即谓膀胱训练成功。 膀胱再训练 膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练