课件：颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识(第一版).ppt

颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识(第一版) 中华医学会神经外科分会 2010年1月5日 PTBE的定义 肿瘤周围脑水肿—Peritumoral Brain Edema，PTBE 指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加 转移瘤、胶质瘤及脑膜瘤等 属于血管源性水肿，而细胞毒性因素在PTBE的发生中也起一定作用 PTBE的危害 增加肿瘤切除难度 神经功能障碍、颅内压增高 脑组织局部血流量及葡萄糖的利用率均有所下降—细胞毒性脑水肿—诱发癫痫 肿瘤周围组织疏松—肿瘤的生长扩散 脑水肿渗出的蛋白—肿瘤生长提供基质和空间—肿瘤细胞扩散 肿瘤细胞浸润常发生在瘤周水肿区内，是手术后复发的原因之一 PTBE的发生机制 肿瘤内或瘤周神经组织内毛细血管通透性增加—血浆渗漏到脑间质 PTBE主要位于脑白质—水分可沿神经纤维扩散 血脑屏障在PTBE的发生发展过程中起关键性作用——毛细血管的内皮细胞紧密连接相关蛋白(claudin-1)—紧密连接开放—血脑屏障通透性增加 PTBE的发生机制转移瘤、胶质瘤、脑膜瘤 胶质瘤、脑膜瘤及转移瘤均可分泌血管内皮生长因子（VEGF），VEGF抑制claudin-1功能—破坏紧密连接—导致血管通透性增加——产生脑水肿 肿瘤新形成的微血管无正常的血脑屏障结构，如缺乏紧密连接，内皮细胞开窗等（高级别胶质瘤不表达有功能的claudin-1） 免疫相关因子和炎性因子的作用：前列腺素、花生四烯酸、巨噬细胞浸润 瘤体本身占位效应—引流静脉的回流受阻 PTBE的发生机制脑膜瘤 脑组织受侵犯是脑膜瘤PTBE形成的关键 肿瘤压迫临近脑组织—脑组织缺血 肿瘤压迫大的引流静脉或静脉窦—静脉回流不畅 水肿相关因子产生，如VEGF的释放 其他：血流动力学原因导致的血脑屏障的破坏，肿瘤引流静脉发育不全，肿瘤供血来源，肿瘤侵入脑组织等。 PTBE的诊断临床表现 临床表现无特异性 局灶性神经缺失症状：肢体运动和（或）感觉障碍，语言困难，颅神经受损等，可也出现癫痫、精神状态改变。 颅内压增高：头痛、呕吐、眼底视乳头水肿、意识障碍、生命体征改变如血压升高等，严重者可诱发脑疝形成 后颅窝的PTBE，轻度水肿即可以引起严重的颅内压增高的症状体征甚至形成梗阻性脑积水和脑疝，需紧急处理。 PTBE的诊断影像学 影像学为最重要的诊断方式 CT—肿瘤周围的低密度区 MRI（最可靠） 常规MRI—肿瘤周边无强化的T1低/等信号、T2高信号 平扫T2+增强T1—显示水肿带内缘（肿瘤与水肿交界） FLAIR (水抑制成像技术/黑水系列）+增强T1—定量评估脑水肿的标准 PTBE的诊断影像学分级 EI=水肿+肿瘤的体积／肿瘤的体积 El=1, 无水肿 El=1～1.5, 轻度水肿 EI=1.5 ～ 3, 中度水肿 EI3, 重度水肿 PTBE的治疗意义及目标 降低颅内压 减轻患者神经缺失的症状体征 创造颅内手术有利时机 减轻患者术后并发症，提高患者手术存活率 PTBE患者术后死亡率为4％～23％ PTBE↑—术后颅内血肿及颅内高压↑—术后复发率↑ PTBE的治疗糖皮质激素 治疗PTBE始于1960 为惟一的一线治疗PTBE的药物 2003年《欧洲神经肿瘤学会PTBE治疗指南》 PTBE的治疗糖皮质激素（适应症） PTBE患者围手术期应用 有严重神经功能缺失症状体征的PTBE患者 伴发颅内高压的PTBE患者 其他有影像学证据明确显示存在PTBE的患者 PTBE的治疗糖皮质激素（禁忌症） 肾上腺皮质功能亢进症(Cushing综合征)：垂体或肿瘤分泌过多ACTH导致血浆皮质醇生成过多； 活动性结核，药物难以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等 活动性消化道溃疡：激素可以导致溃疡面积扩大、加深，严重者发生出血、穿孔 糖尿病血糖难以控制者 PTBE的治疗糖皮质激素（机制可能是） 抑制炎性反应：主要通过抑制花生四烯酸通路的酶磷脂酶A2 稳定溶酶体膜 改善瘤周微循环（重建血脑屏障，减少血脑屏障的渗漏） 减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏 减少脑脊液的产生，减少血管密度，对抗肿瘤的血管生成效应 下调VEGF及收缩血管 有研究显示，应用后1h即可以观察到毛细血管通透性的改变 激素长期使用的副作用 对于脑肿瘤伴PTBE的患者，激素治疗应该作为一个初始治疗方法被推荐； 激素长期大剂量应用具有严重的并发症，有些并发症可以显著降低患者生活质量（如肌病，血糖升高或Cushing综合征等）。 PTBE的治疗糖皮质激素（药物选择） 甲泼尼龙、地塞米松、泼尼松、氢化可的松 甲泼尼龙、地塞米松盐皮质激素样作用较小（水纳储留）