常见风湿病诊治.ppt

风湿病学概念 风湿病学历史 风湿病的分类和诊治现状 风湿病学概念 风湿病学历史 风湿病的分类和诊治现状 研究关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的一门临床学科 主要症状：红、肿、热、痛(压痛)和功能障碍 残疾 － Disability 痛苦 － Discomfort 死亡 － Death 经济损失 － Dollar lost 药物中毒 － Drug toxicity 风湿病学概念 风湿病学历史 风湿病的分类和诊治现状 风湿病学概念 风湿病学历史 风湿病的分类和诊治现状 RA和其它滑膜病变为主的疾病 脊柱关节病及感染相关的风湿病 结缔组织病 代谢异常和退行性病变 局部疼痛 RA的检查方法较治疗的发展相对落后了！ RA早期诊断的自身抗体 1956年 RF 1964年 APF 1979年 AKA 1989年 抗RA33抗体 1993年 APF和AKA的靶抗原为filaggrin 1994年 抗Sa抗体 1998年 AFA（抗filaggrin抗体） 2000年 抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体） 早期诊断：MR － MTX(LEF)肯定有效－ 抗疟药、SASP、CyA和注射金可能有效－ 依木兰、青霉胺尚待验证－ 中药(雷公藤，青藤碱，白芍总甙） － 联合用药优于单一用药－ MTX用于所有联合用药方案－ MTX+SASP+HCQ、 MTX+SASP、MTX+HCQ、 MTX+CyA、MTX+LEF等－ 联合小剂量激素和/或生物制剂 － NSAID＋MTX（7.5－15 mg/w）－ NSAID＋LEF（20 mg/d） － NSAID＋MTX＋HCQ－ NSAID＋MTX＋SASP(1.0 bid)－ NSAID＋MTX＋HCQ＋SASP － NSAID＋雷公藤多甙（20mg tid) － NSAID或激素＋MTX＋LEF（10mg/d）－ NSAID或激素＋MTX＋T2（10mg/d） － NSAID或激素＋MTX＋CyA（100－150mg/d) － MTX（或LEF）－ 雷公藤多甙 － MTX（LEF）+ HCQ－ MTX（LEF）+ SASP－ MTX（LEF）+ HCQ + SASP 上市纪50年代，用于关节炎的治疗－－ Philip Hench Reichstein Kendall 此后50年，贬褒不一 经10年，得到进一步认识－－ RA中激素的使用－ 最可靠、最有效和最迅速的药物－ 缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs－ 中大剂量激素并联合DMARDs： 作为桥治疗(bridge therapy)可以更有效 的控制病情 早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松7.5mg qd，10mg qod)可有效的控制炎症和避免关节破坏 小剂量激素治疗RA 病程(年) 有骨侵蚀 无骨侵蚀 2 有效 有效 2~5 似乎有效 没验证 5 没验证 没验证 － MTX（或LEF）－ 雷公藤多甙 － MTX（LEF）+ HCQ－ MTX（LEF）+ SASP－ CyA（肝功明显异常，胃肠明显不适者） 传统DMARDs治疗不能阻止RA的病情进展 已上市治疗RA的生物制剂 TNFa阻滞剂 依那西普（益赛普）(etanercept) 英夫利昔单抗（infliximab) 阿达木单抗（adalimumab) IL-1 R拮抗剂 IL-6 单抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20单抗 等…… etanercept (益赛普，Enbrel) 为一可溶性TNF?受体，可中和TNF?的体内活性 与MTX合用 3/4为人源性， 1/4为鼠源性，抗原结合区 可结合可溶性及细胞膜上的TNF?，阻断炎症反应 与MTX联用 生物制剂治疗3年：关节骨侵蚀得到逆转 B细胞在RA中的作用 B细胞作为抗体生成细胞的前体 B细胞作为抗原递呈细胞和T细胞的激活细胞 B细胞作为促炎症细胞因子的产生细胞 T细胞在RA滑膜中的募集和活化需要B细胞的参与 靶向B细胞治疗 抗CD20单抗 (Rituximab, RTX) 抗BlyS抗体 (Belimumab) 抗CD22抗体 (Epratuzumab) BLyS受体融合蛋白 (TACI-Ig, Br3-Fc) 2009－EULAR治疗RA指南 Recommendation 2:Treat-to-target Recommendation 11:Strategies 疾病活动水平: DAS4