阳江市基本医疗保险.doc

PAGE PAGE 4 阳江市基本医疗保险 按病种付费实施方案（试行） (征求意见稿) 为深化我市基本医疗保险支付方式改革，加强对医疗服务的监控，更好地发挥医保支付对医疗服务行为的引导和医疗费用的规范制约作用，提高医保基金保障绩效，维护参保人医保权益，根据《关于印发推进基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）的通知》（粤人社发〔2015〕219号）（以下简称《通知》）的有关要求，结合我市实际，制订本实施方案。 一、工作目标 建立完善按病种付费制度，对临床诊疗路径规范，并发症与合并症少、诊疗技术成熟、疗效明确、费用相对稳定的多发病、常见病以及部分重特大疾病实施按病种付费，增强定点医疗机构规范医疗行为的主动性和积极性，控制医疗费用不合理增长，实现参保人医保待遇水平和医疗机构医疗服务质量“双提高”。 二、基本原则 （一）坚持总额控制。根据基金收支预算管理，合理确定总额控制指标，在总额控制的基础上实行按病种付费，保障参保人的基本医疗需求，合理利用医疗卫生资源，控制医疗费用过快增长，维护基金平稳运行。 （二）坚持科学合理。以各地区定点医疗机构历史医疗费用和医保基金预算为基础，充分考虑医疗服务和医疗成本变化、价格改革、基金收支、医疗机构发展、医疗技术进步以及群众健康需求提高等因素。 （三）坚持统筹兼顾。结合本地区经济和医疗技术发展水平以及疾病谱等具体情况，住院、门诊特定病种积极开展按病种付费，按照目标任务，明确阶段工作，分步实施。 （四）坚持协同推进。健全社保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，强化医保基金激励约束机制，完善监督考核办法和推进医保智能监控，紧密结合定点医疗机构分级管理、医保基金预拨付等工作，协同相关部门共同推进，促进医疗机构提升服务质量和水平。 三、实施范围 （一）实施病种。在我市定点医疗机构开展临床路径管理的基础上，我市按病种付费实施范围参照省人社厅、卫计委《通知》明确的30个病种（附件1）执行，具体实施病种由市社保局根据实际情况统一确定。 （二）实施单位。全市所有定点医疗机构。 四、工作要求 （一）合理确定病种付费标准。根据省测算的有关病种医疗总费用参考值（包括患者从诊断入院到按规定指征出院的治疗全过程所发生的所有医疗费用支出），结合我市医疗消费水平、服务成本和各病种以往规范治疗费用情况，合理确定我市各病种医疗费用总值、医保基金支付医疗费用和参保人自费医疗费用。各病种医疗费用总值按省、市测定的参考标准（见附件1）执行，具体标准可在参考值上下浮动，但原则上不超过15%；市社保局根据各定点医院的起付线、支付比例和参保人自费医疗费用控制在医疗总费用10%以内三个指标分别确定医保基金支付医疗费用和参保人自费医疗费用。今年12月底前，市社保局负责与开展按病种付费的定点医疗机构协商确定各病种医疗费用总值、医保基金支付医疗费用和参保人自费医疗费用，并将签订相关协议报同级人力资源和社会保障行政部门备案。 （二）开展住院前门诊检查费用纳入住院结算试点。积极探索实施住院前门诊检查费用纳入住院结算，由市社保局选择1-2家技术水平先进、出入院管理及诊疗规范、床位周转率高的三级定点医疗机构作为试点。参保患者所患疾病属于按病种付费范围的，其住院前24小时内在该医院门诊发生的符合医保政策报销范围内的必需检查、检验费用，纳入当次住院医疗费用按病种付费结算范围。条件成熟后，可逐步扩大实施范围。 （三）加强费用结算管理。按病种付费医保基金支付金额包含在社保经办机构当年下达的医疗机构总额控制标准内，并实行“结余留用，超支不补”。按病种付费工作与定点医疗机构分级管理、医保基金预拨付等工作紧密结合、协同推进。社保经办机构要根据通知要求，进一步规范支付标准，制定和完善按病种付费配套管理办法，做好按病种付费方式与按其他结算方式之间的衔接。 （四）加强监督管理。社会保险经办机构与定点医疗机构协商谈判时，应将病种变异率、重复住院率、参保人自费率、外购药品情况、门诊检查情况及患者满意度调查等纳入定点服务协议考核指标体系，防止出现分解住院、诊断升级、推诿重症患者、减少医疗服务以及转嫁医疗费用等行为，保障实施按病种付费的病种医疗服务质量不降低，切实维护参保人医疗保险权益。 五、保障措施 （一）及时组织反馈。按病种付费是深化医药卫生体制改革、促进定点医疗卫生健康发展、维护群众医保权益的一项重要工作。各县（市、区）要高度重视，认真组织开展按病种付费工作，妥善处理按病种付费方式结算中出现的新情况、新问题，并及时将工作开展情况向市人社、卫计部门反馈。 （二）加强协调配合。按病种付费涉及医疗服务、医疗管理、医保结算等方面，是一项重大而且复杂的工作。人社、卫计等部门要加强协调，密切合作，强化对单病种付费工作的监督与指导，推动单病种付费工作扎实开展。各有关部门、各定点医疗要进一步提