课件：高血压与肾脏损害.ppt

临床表现 血压明显升高，舒张压超过130mmHg; 视网膜出血、棉絮状渗出及视乳头水肿等； 肾脏损害：蛋白尿、血尿，肾功能进行性恶化，数周或数月进入终末期肾衰竭； 其他靶器官损害。 诊 断： 有恶性高血压，且属于原发性； 有蛋白尿和血尿； 肾功能进行性恶化。 防 治： 积极降压，保护靶器官！ 切忌过快过猛，在2-6h内缓慢降至160-170/100-105mmHg,或血压下降最大幅度为治疗前25%，后逐渐达目标值。 高血压肾损害 背景 高血压肾损害 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压肾硬化症 高血压肾损害的治疗 CKD需要更严格的血压控制目标 美国JNC 7/ 2003ESH/ESC 临床医师高血压实用指南/ 中国高血压防治指南2004 （实用本）  合并肾病的高血压 ≤ 130/80mmHg WHO/ISH 高血压防治指南 蛋白尿1g/d的个体 ≤ 130/80mmHg 蛋白尿?1g/d的个体 ≤ 125/75mmHg Chobanian A, et al. JAMA, 2003;289:2560-72. Journal of Hypertension, 2003;21:1011-53. 高血压治疗目标 主要目标：血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压：高危患者的血压目标证据不足 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年（≥65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下； 脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下 能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况 2010《中国高血压防治指南》 治 疗：CKD患者较低的血压目标值并未带来更多心血管获益 3个临床研究和2272例非糖尿病CKD患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值定为 ＜(125-130)/(75-80)mmHg和140/90mmHg随访2-4年，但心血管终点事 件未进一步改善 Upadhyay A, et al. Ann Intern Med, 2011, 154: 541-548. 2013 ESH/ESC高血压指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值为140/90mmHg 目标收缩压140mmHg 目标舒张压90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至85mmHg 对老年患者,SBP≥160mmHg ，应降至150-140mmHg,如能耐受也可考虑降 至140mmHg ≥80的老年患者，SBP≥160mmHg ，应降至150-140mmHg 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 高血压治疗合理目标血压是多少？ 多数患者血压目标为140/90mmHg 老年患者目标SBP稍高 140-150mmHg 糖尿病患者目标DBP更低 85mmHg 2013 ESH/ESC高血压指南推荐 without 1st chioce，新的选药思路 在有效降压前提下，不同类别降压药都有减少心血管事件风险的能力 不同药物作为1/2/3线药物推荐，都是来自特定的临床研究结果，这些研究的设计是针对不同的临床患者 最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下，推荐选择什么样的治疗方案，从而使患者能得到适宜的最佳药物治疗 2013 ESH/ESC高血压指南推荐 对于合并靶器官损害、临床疾病或特定情况患者推荐特定的药物 2013 ESH/ESC高血压指南推荐 CKD患者常需要联合使用2种及以上药物才能使血压达标 初始治疗中两种药物联合使用 弊 端 两种药物中的一种药物可能失效 寻找副反应产生的原因更困难 优 势 当一种药物失效，还有一种药物发挥作用而单一疗法可能要经历一个艰苦的过程，对依从性不利 很多患者需要尽快看到降压疗效 降低患者停药率 2013 ESH/ESC高血压指南推荐 新指南对于优选联合方案的推荐 绿色实线为优先推荐: ACEI+CCB ,ACEI+利尿剂, ARB +利尿剂, ARB+ CCB, CCB+利尿剂； 绿色虚线为有用方案: 利尿剂+?阻滞剂 黑色虚线理论上可联 合但缺少研究证实 红色实线为禁忌推荐: ARB+ACEI 不推荐联合 (III A) 2013 ESH/ESC高血压指南推荐 CCB在肾科应用优势 CCB的强效降压作用已被公认，肾内科患者病情复杂，降压达标困难，常需多药联合治疗，C