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病例讨论:
胰头占位两例;刘某某,女/60y
主诉:
上腹不适2个月,皮肤黄染1个月
;现病史:
两个月前,无明显诱因出现中上腹不适,渐加重,伴后背部持续疼痛。于当地医院就诊。
外院检查(7.20):
血常规:(-)
生化: ALT 778U/L, AST 2108U/L, GGT 334U/L, ALP 183U/L ,TBil 30.6μmol/L, DBil 18.3μmol/L.
腹部CT:胰周少许渗出改变,胰腺炎可能
外院诊断:考虑“急性胰腺炎”,对症治疗好转后出院
;现病史:
一个月前出现尿色加深,呈酱油色,大便呈陶土色,皮
肤巩膜黄染,伴皮肤瘙痒。于我院就诊。
发病以来,体重下降7kg。
既往史、个人史:
无特殊
家族史:
父亲,胰头癌;母亲,乳腺癌;一兄弟患,IgG4相关性疾病
查体:
全身皮肤、巩膜黄染,双侧甲状腺III度肿大,余未见明显异常。
;我院门诊
实验室检查(8.10):
生化: TBil 60.6μmol/L, DBil 50.3μmol/L.
CA19-9 65.7U/ml ;IgG4 1680mg/L
影像学检查(8.10~9.13):
MRCP示:胰头区见类圆形肿物影,约2.7cm×2.4cm,远端胰管有扩张,胆总管下段受累,腹膜后多发小淋巴结。
超声内镜:胰头和胆管下段均未见明确异常回声占位。
腹部超声:胰头区似见低回声,大小3.2cm×1.7cm。
;;初步诊断 ?
下一步诊疗方案?;;
入院检查(09.20-10.05):
生化:AST 204U/L, ALT 191U/L, GGT 542U/L, ALP 687U/L, TBil 73.1μmol/L, DBil 61.3μmol/L, AMY 94U/L, LIP 210U/L;
肿瘤标志物(—):CA19-9 22.4U/ml, CEA 2.30ng/ml;
抗核抗体谱3项:ANA (+)S1:80;
自身免疫性肝炎相关自身抗体谱(5项):ANA (+)S1:80,余(-);
;ERCP(9.20)
胆总管腺内段线样狭窄,上段胆管扩张,置入塑料支架减黄。;;动 脉 期; ;;目前的诊断 ?
下一步治疗方案? ;; 手术探查
术中
胰头颈部触及直径3cm肿物,质硬,与周围组织密切粘连,远端
胰腺质地较韧,遂行whipple术。
术中冰冻:
胰腺断端:(胰腺切缘)胰腺组织,未见特殊。;术后病理
镜下:大量炎性细胞浸润,小叶腺泡部分萎缩,间质广泛纤维化;淋巴结呈慢性炎;慢性胆囊炎。
免疫组化:CD138(+)、CD38(+)、IgG(+)、IgG4(-)
病理诊断:
慢性胰腺炎,考虑为自身免疫性胰腺炎(2型);; 病例二;现病史
患者过去一年间因饱餐、饮酒、油腻饮食后多次出现中上腹胀痛,伴左侧腰部放射痛,1-2天可缓解,未诊治。三个月前腹痛加重不能缓解,当地医院按“胰腺炎” 治疗后好转。本次患者因再次腹痛,于我院就诊。
患者近3月体重下降约15kg。
;既往史:
Ⅱ型糖尿病3年
个人史:
吸烟30余年,1包/日;饮酒30余年,每两天半斤白酒
家族史:
父母、哥哥均有糖尿病
查体:
全身皮肤、巩膜无黄染,腹软,中上腹轻压痛,无反跳痛、肌紧
张,无其他明显异常。
;辅助检查:
外院检查(2016.07):
血生化:脂肪酶1082U/L↑,淀粉酶143U/L↑
CT、MRI提示:胰腺形态饱满,周围脂肪间隙模糊,胰头囊肿,考虑胰腺炎。
我院检查(2016.10):
EUS检查:胰头钩突部低回声,胰腺回声不均匀,慢性胰腺炎不除外。
胰腺增强MRI:胰腺钩突部饱满并异常信号,占位性病变可能,胰腺Ca 不除外;胰头周围、腹膜后多发淋巴结。
MRCP:胰体尾部胰管略增宽
PET-CT未见异常
;;初步诊断 ?
下一步诊疗方案?;;
入院检查
实验室检查:
粪便潜血:(+)
生化指标:(—)。
肿瘤标记物:(—)。
CA19-9 小于0.600U/ml,CEA 3.56ng/ml,CA125 6.4U/ml。
血清IgG亚类测定(4项):(—)
;CT:
胰腺钩突占??,动脉期呈不均匀低强化,约2.7cm× 1.9cm,恶性可能大。
病变以远胰管扩张。胆总管下段受累。;腹部超声:
胰头区见一低回声,
大小3.9×2.1cm,
边界模糊,形态不规则;
肝内外胆管扩张,胆
囊增大,主胰管扩张。; 我院CT检查(11.02);目前的诊断 ?
下一步治疗方案? ;EUS-FNA:
胰头近钩突可见一低回声占位,大小约2.5cm,边界不清楚,回声不均匀
穿刺涂片:凝血中见少数异型导管上皮细胞,可疑导管腺癌。;目前诊断(11.01);剖腹探查+胰十二
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