课件：糖尿病肾病病理特点.ppt

透射电子显微镜：1型糖尿病引起肾病 GBM增厚、系膜区基质增多，肾功能正常、无微量白蛋白尿 透射电子显微镜：1型糖尿病引起肾病 GBM增厚、系膜区基质增多、毛细血管腔塌陷，肾功能下降、临床蛋白尿 1型糖尿病患者、免疫荧光：IgG线样沉积于肾小球毛细血管基底膜、肾小球囊及肾小管基膜 即使不发展为严重糖尿病肾病的患者也可发生这种改变 1型糖尿病患者、免疫荧光：白蛋白线样沉积于肾小球毛细血管基底膜、肾小球囊及肾小管基膜 即使不发展为严重糖尿病肾病的患者也可发生这种改变 糖尿病肾病病理分型 Ⅰ型，肾小球基膜增厚：光镜下，活检组织仅有孤立的肾小球基膜增厚和轻度非特异性增生。无肾小球系膜增生，系膜基质无结节性增生（Kimmelstiel&dash；Wilson病变）或球形肾小球硬化程度不足50% Ⅱ型，肾小球系膜增生：又分为轻度（Ⅱa）和重度（Ⅱb）。肾活检发现轻至重度肾小球系膜增生，但无结节性硬化（Kimmelstiel—Wilson病变）或球形肾小球硬化程度不足50% Ⅲ型，结节性硬化（Kimmelstiel—Wilson病变）：至少有1个肾小球发生系膜基质结节增大（Kimmelstiel—Wilson），但球形肾小球硬化程度不足50% Ⅳ型，晚期糖尿病性肾病肾小球硬化：球形肾小球硬化程度超过50%，且有其他临床或病理证据支持这一病变为糖尿病肾病所致 临床病理分期 Mogenson 1987年 Avogaro A, Schernthaner G. Acta Diabetol. 2012 Dec 2. [Epub ahead of print] Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013; 19(2): 327-36. 终末期肾病 血液透析 50 55 60 40 35 30 25 45 eGFRmL/min 1.73 m2 SmPC / NICE Australian Canadian 2013 AACE. 慎用 禁忌症 对是否应用进行评估 慎用 SmPC: Summary of product characteristics，药品说明书 ＞60 ＜30 9 40 I型和II型糖尿病的自然进程是相似的。在最初5年期间，即临床前的肾病阶段，肾脏发生重要的结构改变，但肾功能没有或几乎没有什么改变38。 在接着的5-10年中发生初期肾病，这时虽然肾功能改变仍然非常轻，但出现血压升高并发生微量白蛋白尿。其中许多病人处于高过滤状态38。 在第3阶段 开始出现临床蛋白尿。大多数病人为高血压。高滤过肾单位不再能够代偿肾组织的丧失，血清肌酐将会逐渐升高，反映着肾功能的丧失，这些病人将进展至ESRD。38 RENAAL研究将评价氯沙坦在NIDDM 病人肾病进展中的治疗作用。截止目前，在NIDDM 中还没有公开发表的资料来评价RAAS阻滞对肾病疾病进展至ESRD的过程中的肾保护特征。22 肾皮质增厚、苍白，质硬纫 晚期可出现颗粒样改变，但不会出现高血压细动脉硬化肾那样的体积缩小的颗粒性萎缩肾 * * * * * * 抗体及其他大分子在肾小球内沉积，不是免疫性炎症的证据！ * I期：肾小球高滤过期 以肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大为特征，GFR?可高达150?ml/min；尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20?μg/min，或<30?mg/24?h）；血压正常。病理：肾小球肥大，基底膜（GBM）和系膜正常。这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病理组织学的损害。? Ⅱ期：正常白蛋白尿期 GFR?增高或正常；UAE?正常（<20?μg/min，或<30?mg?/24?h），应激后可升高，休息后可恢复；血压可正常或轻度升高。病理：肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和系膜基质增加。? Ⅲ期：早期糖尿病肾病期 GFR?大致正常；UAE?持续20～200?μg/min（或30～300?mg/24?h），初期UAE20～70μg/min?时，GFR?开始下降至接近正常(130?ml/min)；血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病理：GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。此期多发生在病程>5?年的糖尿患者。? Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（DN） GFR?下降(早期130～70?ml/min，后期70～30?ml/min)，平均每月下降1?ml/min；大量白蛋白尿，UAE>200μg/min，或持续尿蛋白>0.5?g/24?h，为非选择性蛋白尿，约30%的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征”———大量尿蛋白(