课件：痛风性肾病中西结合治疗.pptVIP

探讨 国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始。 “2012ACR指南”首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以证实 痛风性肾病——降尿酸治疗是关键 Michael S. Hershfield. Curr Opin Rheumatol. 2009 March ; 21(2): 138–142. 降尿酸药物 促进尿酸 排泄类药物 抑制尿酸生成类药物 -黄嘌呤氧化酶抑制剂 促进尿酸分解类药物 - 尿酸氧化酶 促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮 促尿酸肠道排泄药： 活性炭类的吸附剂 嘌呤类： 别嘌醇、奥昔嘌醇 非嘌呤类：非布索坦 降尿酸药物种类 黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物 对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸6mg/dl 症状、体征得到有效的、持续的改善，或者对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下 2012ACR降尿酸治疗方案 别嘌醇起始剂量不应超过100mg/d，CKD4期及以上患者应从50mg/d开始； 每2-5周逐渐增加剂量至达标。维持最大剂量可超过300mg/d，甚至在CKD患者中也可以超过此剂量。 特别注意搔痒、皮疹和肝酶增高。警惕可致死的严重剥脱性皮炎等过敏及超敏反应。建议用药前筛查人白细胞抗原(HLA)-B* 5801基因型。 降尿酸治疗——抑制尿酸合成 非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d 对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（Pegloticase）治疗。该药能溶解痛风石、改善慢性痛风性关节炎症状、体征，但不推荐将其作为一线用药。 降尿酸治疗——抑制尿酸合成 新药代表——非布司他（febuxostat） Febuxostat是一种分子结构与别嘌醇完全不同的非嘌呤类降尿酸药物，特异性抑制氧化型及还原型XO，疗效优于别嘌醇。 适用于别嘌醇过敏的患者。 由于它同时在肝脏代谢和肾脏清除，不完全依赖肾脏排泄，因此可用于轻中度肾功能不全者。 不良反应主要有肝功能异常，其他有腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状等，大多为一过性轻中度反应。 促进尿酸分解——尿酸酶 作用机制： 将尿酸进一步氧化为更容易溶解的尿素等排出体外。 适应症：酶代谢缺陷者（约1%）、重度高尿酸血症、难治性痛风、急性尿酸性肾损伤特别是肿瘤溶解综合征者。 主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶(rasburicase)、聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEG—uriease）。 注意事项：免疫原性较高，易引起超敏反应及耐药性。 丙磺舒促进尿酸排泄药物单药治疗的首选。若肌酐清除小于50ml/min，则不作为首选。 非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做补充治疗。 有尿路结石的是禁忌。 使用前查尿尿酸，已升高者不适用。 在降尿酸过程中持续监测尿尿酸。 注意监测尿液PH，联合碱化、水化防止结石生成。 降尿酸治疗——促尿酸排泄 在ACR中苯溴马隆未被推荐，主要原因是美国曾发生服用苯溴马隆后导致肝功能衰竭， 因此该药被美国食品药品管理局（FDA）禁止使用，目前美国市场已无供应。 而该副反应在亚裔人群中罕见。 HUA及痛风指南 苯溴马隆 2011中国原发性痛风诊治指南 苯溴马隆25 -100 mg，每日1次。可用于轻、中度肾功能不全，不良反应较少，罕见严重的肝毒性作用。 2013高尿酸血症及痛风专家共识 苯溴马隆25-150mg用于轻中度肾功能不全患者。 2013台湾痛风与高尿酸血症诊治指引 苯溴马隆50-150mg，一天一次，长期使用轻中度肾功能不全患者。 肾功能不全者的降尿酸治疗 2012ACR痛风指南指出： 对于2－5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗 对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要 由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物（别嘌醇不能用的情况下） 对于Ccr50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物 药物首选别嘌醇。 同时碱化尿液，并保持尿量。 注意事项：①痛风性肾病如需利尿时避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米。②对于急性尿酸性肾病，迅速有效的减低血尿酸十分重要，除别嘌醇外，尿酸酶是正确的选择。 2011中国指南——痛风性肾病降尿酸治疗 痛风性肾病的中医治疗 病因病机 内因：先天禀赋不足或正气亏虚 肝肾亏虚，精血不足则筋骨经脉失养 脾之运化失调，致痰浊内生，附着于关节；或化源不足，气血无以充养关节经脉 正气亏虚，无力抵御外邪 外因：饮食劳逸所伤 饮食不节，酗酒厚味，损伤脾胃，积湿生热，湿热流注关节，而发为本病。 感受风、寒、湿、热之邪