腰痛的诊断与鉴别诊断.ppt

腰痛的诊断与鉴别诊断 广汉市骨科医院 刘 彬 2013年4月8日 主要内容 第一部分：概述 第二部分：腰痛分类 第三部分：病史采集 第四部分：鉴别诊断 第一部分：概述 诊断的重要性！！！ 先诊断，后治疗。 没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。 要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴别诊断。 要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴别的理念和宽广的理论和临床基础！ 随时警惕！！! 我们从事的是专业性很强的学科，也是陷阱丛丛的学科！ 陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！ 追究根源 缺乏理念！ 腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛； 腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症状或综合征。 所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是一大类疾病在发展过程中出现的一个症状而已。 第二部分：腰痛的分类 腰痛按解剖结构分类： 1、脊柱病变 2、脊椎旁软组织病变 3、脊神经及皮神经病变 4、内脏疾病 5、其他 腰痛的分类 腰痛按病因分类： 1、损伤性 2、感染性 3、遗传性 4、继发性 5、免疫性 第三部分：病史采集——问 诊 问诊内容 1、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素； 2、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状； 3、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史； 4、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。 疼痛性质 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。 病史采集——体格检查？ 几点要求： 1、全面 2、系统 3、准确 4、对比 压痛点 表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。 深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。 第四部分：鉴别诊断 按照解剖分类来阐述 脊柱病变 脊柱连接 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、韧带等将各脊椎连接而成。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生腰痛症状。 （一）椎间盘源性腰痛 1、概念 2、病因 3、病机 4、临床特点 5、诊断要点 2、病因病机 （1）髓核和纤维环的破裂 （2） 椎间盘内神经分布的异常 （3）椎间盘内化学物质的刺激 （4）椎间盘内机械压力的改变 （5） 硬膜外炎症及化学性神经根炎 （6） 疼痛产生的神经传导机制 （1）髓核和纤维环的破裂 椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约40%与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面的剪力和扭转力耐受能力差。从20岁以后椎间盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学变化，加重椎体间不稳。 （2）椎间盘内神经分布的异常 在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环的内1/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入”和“经破裂纤维环长入”两种学说 。研究发现变异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主要原因。 （3）椎间盘内化学物质的刺激 研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎症反应介质（ IL-1b、1L-6、IL-8、NO、T