课件：支气管哮喘急性加重期的治疗.ppt

在控制性低通气辅助呼吸时，其他措施还应包括镇静剂的应用和粘液痰栓的处理。①由于哮喘患者气道反应性高，而通气量又要求降低，故不易控制呼吸，需用镇静剂及肌肉松弛剂来消除自发呼吸，保持患者镇静。②哮喘持续不能缓解，常和支气管内分泌物阻塞及痰栓形成有关，且常为致死的重要原因。在镇静剂配合下，在支气管内滴入0.9%氯化钠溶液200～250ｍｌ/ｄ，使痰液稀释，加以吸引，当痰栓吸出后，则通气易均匀，有利于哮喘状态的缓解。 2. 5　呼气末正压通气治疗：在肺过度充气状态时，由于空气陷闭，呼气末肺泡内压为正压，因而吸气肌作功需代偿性地增加，以对抗内源性性呼气末正压，增加了吸气肌负荷。应用呼气末正压呼吸(包括ＣＰＡＰ和ＰＥＥＰ)时，所用的ＰＥＥＰ可以抵消部分内源性ＰＥＥＰ，消除吸气肌所增加的做功，因而降低吸气肌负荷。 临床上应用于危重型哮喘时，为减少气压伤的发生和对循环的可能影响，一般PEEP值应小于15ｃｍＨ2Ｏ为宜。机械通气治疗的作用在于帮助病员度过因严重通气衰竭对生命的威胁，随着哮喘重危发作病情的好转，气道阻塞缓解，缺氧和ＣＯ2潴留得到进一步纠正，并逐渐恢复正常，通常在数天内即可撤除机械通气治疗。 支气管哮喘急性加重期的治疗 1 .哮喘急性发作的严重程度判断 1.1　症状：主要为呼吸困难。临床上可根据其程度来评价其严重性。可用简单的方法进行判断：如果能够不费力地以整句方式说话，表明其呼吸困难不严重；如果说话中间时常有停顿，则为中度呼吸困难；如果只能以单音节说话为重度呼吸困难；完全不能说话则为危重状态。 以往曾有需要机械通气支持的濒死性哮喘发作是预测可能引起死亡的最重要单一指标，这些患者的低氧通气敏感性降低，在呼气负荷增加时呼吸困难感觉常常降低。因而由于对呼吸困难或血液气体交换异常的感觉降低常易导致致死性发作。 1 .2　体征：重度或危重型哮喘时，患者在静息时气促，取前倾坐位，讲话断续或不能讲话，常有焦虑或烦躁。危重时则嗜睡或意识模糊，大汗淋漓，呼吸增快多大于30次/ｍin，心率增快，达120次/ｍin，胸部下部凹陷或出现胸腹矛盾运动。喘鸣危重时，哮鸣音反逐渐减轻或消失。也可出现心动过缓，有奇脉。 1. 2 .1　呼吸系统体征：(1)哮喘音：但是单凭哮鸣音的强弱判断哮喘的严重程度是不可靠的。(2)呼吸次数：形成浅快呼吸，呼吸次数30次/ｍin。(3)辅助呼吸肌的参与。(4)发绀：这是最典型的缺氧症状，但并不一定都有发绀，只有在血氧饱和度低于85%才出现。口唇或口腔粘膜出现发绀比较可靠。 1 .2 .2　循环系统体征：(1)心动过速。(2)血压：哮喘严重发作时血压常升高，这与缺氧及应激状态有关，但当静脉回心血量明显减少，心肌收缩力减低时血压反会下降，因而血压降低是病情严重的指标。(3)奇脉. 1.2 .3　气流阻塞的测定：PEFR和FEV1的测定可较客观地反映气流阻塞程度。根据PEFR的变化规律，有学者将哮喘分为3种类型：(1)脆弱型：患者吸入支气管扩张剂时PEFR可有改善，但维持时间不长，这种患者病情不稳定，需要呼吸监测，病情不易控制，用药量也不易掌握，有突然死亡的危险。 (2)不可逆型：PEFR经常处于低水平，用支气管扩张剂后，PEFR改善不明显，预后一般较差。(3)清晨下降型：白天PEFR近于正常水平，夜间至清晨PEFR显著下降，呈现明显的昼夜波动。对于有明显昼夜波动的患者应提高警惕，在致命性哮喘或猝死前PEFR常出现明显的昼夜波动，夜间到清晨PEFR显著下降。 1 .2 .4　动脉血气分析：在危重患者早期阶段，表现为低氧血症和呼吸性碱中毒。 2 . 治疗主要包括以下几个方面：①尽快缓解气道阻塞；②纠正低氧血症；③恢复正常功能；④预防再次发作或发作进一步恶化。对危重型患者则更应严密观察和监护，床边简易肺功能检查，动脉血气和电解质监测，心电图检查以及胸部Ｘ线检查，有助于判断疗效和病情演化，以便及时调整治疗方案，预防下一次的严重发作。 2.1　药物治疗 2.1. 1　肾上腺素能β受体激动剂。沙丁胺醇、特布他林通过定量型吸入器或干粉吸入，200μｇ/次，可在5～10分钟内显效，疗效维持在4～6小时。轻度发作，每4～6小时一次。中重度发作，可在第1小时内每隔20分钟重复一次（共3次），以后每2~4小时用一次。 或用沙丁胺醇溶液0.5ｍｌ(25-50mg)+0 .9%氯化钠溶液20～25ｍｌ超声雾化吸入可有较明显疗效。或以该溶液1～2ｍl，稀释至100ｍl，借人工呼吸由雾化装置，以1～2mg/ｈ的速度吸入治疗。哮喘急性严重发作可能因气道阻塞而影响吸入治疗的效果，故有人采用静脉途径作紧急给药(如沙丁胺醇0.25~0.5ｍg/NS 40ml静注,15分钟)，并控制给药速度。或用肾上腺素0.5~1mg 皮下注射。 2.1. 2 抗