课件：第四章 支气管哮喘.pptVIP

支气管哮喘 茶碱类 口服：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱；用于中轻度哮喘发作和维持治疗；缓释剂血药浓度平稳，尤益于夜间哮喘的症状控制；一般剂量：6-10mg/kg/d；小剂量茶碱与激素、抗胆碱药有协同作用；与?2受体激动剂合用，易出现心率增快、失常，可减量慎用；多索茶碱功同氨茶碱，但副作用小 静脉给药：氨茶碱+葡萄糖，缓慢静注（＜0.25mg/kg.min)或静点，适于哮喘急性重症发作且24小时未用茶碱者；首剂负荷剂量4-6mg/kg,维持剂量 0.6-0.8mg/kg.h；日最大量不超过1g（所有途经）；“治疗窗”窄，其有效、安全血药浓度范围为6-15mg/L 支气管哮喘 抗胆碱药 阻断节后迷走神经传出支，降低其张力，舒张支气管，减少分泌，作用较?2受体激动剂弱，联用可协同、互补； 常用SAMA溴化异丙托品分气雾剂（MDI）雾化剂两型；MDI剂量20-40ug，日3-4次；雾化剂50-125ug，3-4次 LAMA溴化泰乌托品（噻托溴铵），选择性抑制M1、M3受体一天一次吸入即可；主要用于哮喘并COPD或COPD患者 少数有口干、苦，孕早期、青光眼、前列腺肥大慎用 抗IgE抗体: 阻断游离IgE于相应细胞受体结合，不诱导效应细胞脱颗粒 用于经ICS、LABA治疗仍未控制的哮喘；每两周皮下注射1次，持续3-6个月；临床资料尚少，价格昂贵 支气管哮喘 免疫治疗 非特异性免疫：有辅助疗效，注射卡介苗及其衍生物、疫苗、转移因子等 特异性免疫：将引起哮喘发作的特异性变应原（螨、花粉猫毛等）的提取液，配制成不同浓度，通过皮下注射、舌下含服或其他途经给予患者，使其通过对该过敏原的耐受性—再次接触不诱发或发作轻；常需治疗1-2年 其它治疗药物 第二代抗组胺药：酮替芬、氯雷他定、氮卓斯丁等，弱 抗过敏药：曲尼司特、瑞吡司特 免疫调节药：甲氨蝶呤、环孢素、金制剂，减少激素用量 支气管哮喘 急性发作期治疗： 轻度：经MDI(气雾剂)吸入SABA，第1小时，每20分钟吸入1-2喷；后调整为3-4小时1-2喷；或加茶碱缓释片或SAMA 中度：第1小时内持续雾化吸入SABA；联合吸入SAMA、激素混悬液；或联合静注茶碱类；不佳，尤其在控制性药物治疗基础上发生急性发作，尽早口服激素、吸氧 重度、危重度：持续吸入SABA，联合SAMA、激素混悬液及静脉茶碱类、吸氧、尽早静脉激素（缓解后口服）；纠正水电紊乱、酸碱失衡（pH＜7.2并代酸，补碱）、防治感染；疗效不佳，甚至加重，给予机械通气（指证：呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg、意识改变—需有创） 急性发作者均需制定个体化长期治疗方案 支气管哮喘 急性发作期治疗要点 目的：尽快缓解症状，解除气流受限，改善低氧血症，制定预防方案 哮喘高危患者：（1）曾有过气管插管、机械通气的致死性哮喘病史（2）过去1年中有哮喘而住院或看门诊；（3）正在使用或刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖?2激动剂，尤其每月沙丁胺醇＞1支；（6）有心理或社会心理疾病；（7）不依从哮喘治疗方案 氧疗与辅助通气：及时纠正缺氧，CO2潴留则需限制吸氧浓度 ?2激动剂：中重度哮喘皮下、静脉使用；副肾素注意老年心脏隐患 氨茶碱：静注过快、剂量过大，可致严重不良反应，甚至心脏停搏 抗胆碱药：与?2激动剂共用有相加作用 糖皮质激素：重度哮喘应用原则是足量、短程、静脉应用；重症琥珀酸氢化可的松每日最大量有达1500mg者；甲泼尼龙每日40-160mg 支气管哮喘 关于重度哮喘发作 昔称哮喘持续状态,即持续发作＞24小时 机制：（1）感染未控制（2）致敏原持续存在（3）体液消耗（出汗、过度呼气、食少）过多，痰液不易咳出，阻塞小支气管（4）严重缺氧并发酸中毒 治疗： 补液：2500-3000ml，按照输液原则，防止体液超载 纠正电解质紊乱与酸中毒：出汗、反复使用?2激动剂，致低钾、低钠；严重缺氧-代酸-降低支气管对平喘药反应性公式：5%SB毫升数=〔正常BE(mmol/L)-测得BE〕×公斤体重×0.4，宁酸勿碱 抗炎、处理并发症：使用广谱抗生素，阿奇霉素的应用 慢性持续期治疗方案（分5级） 升级 降级 哮喘教育 环境控制 按需使用 SABA 按需使用SABA 控制性 药物 选1种 低剂量 ICS 白三烯 调节剂 选1种 3级加选1种或以上 4级加1种 低剂量ICS 加LABA 中或高ICS 加LABA 口服小剂量 激素 中或高 剂量ICS 白三烯 调节剂 抗IgE治疗 低ICS加 白三烯调节剂 缓释茶碱 低ICS加 缓释茶碱 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 支气管哮喘 慢性持续期治疗要点 初始治疗，当从2级开始；若为哮喘严重未控制初诊患者应直接从3级开始 从2级到5级治