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介入呼吸病学科技术进展 解放军535医院 李芝晃 提 纲 1、光学、电子学、超声医学和同位素技术的不断发展； ２、微创医学在各学科中广泛应用 ３、气道作为体内一个半开放的复杂的腔道器官，支气管镜、内科胸腔镜有了广阔的应用前景和良好的发展前景。 纤维支气管镜在肺部感染性疾病中应用 概 述 耐药菌株产生和传播 医院内感染明显增多 病原谱复杂化多样化 临床经验性用药困难 病原学诊断尤显重要 气道炎症 ： 气道重塑 (一)保护性标本刷 1979年Wimberley Telescoping Plugged Catheter，TPC protected specimen brush, PSB 特异性 60~100% 敏感性 70~100% 3、适应症（1） 免疫缺陷病人的肺部感染 呼吸机相关性肺炎( VAP) 难治性或延迟吸收的肺炎 怀疑有厌氧菌感染可能性 5、评价(1) PSB是目前公认并被广泛使用的防污染采样方式 明显提高下呼吸道感染病原诊断的阳性率和准确性 5、评价(1) PSB是目前公认并被广泛使用的防污染采样方式 明显提高下呼吸道感染病原诊断的阳性率和准确性 评价(2) 一次性使用，成本过高 导管外径较粗 有一定假阳性率 采样部位局限，有假阴性率 采样量少(0.01-0.001ml/刷) (二)其它防染污毛刷采样技术 单套管保护刷 双塞保护法 (三)支气管肺泡灌洗 1.方法 细胞计数分类 检查噬菌细胞 灌洗液培养 特殊染色 免疫荧光技术 1991年Meduri保护性支气管肺泡灌洗技术 （Protected bronchoalveolar lavage, PBAL） 操作方法 2.判断标准 寄生虫感染 卡氏肺孢虫：敏感性 85％-90％ 真菌性肺炎 组织胞浆菌、隐球菌、曲霉菌、念珠菌 病毒性肺炎 巨细胞病毒：敏感性 96％，特异性100% 细菌性肺炎 常规计数和分类 噬菌细胞（ICs） 非呼吸道常居菌如结核分支杆菌、 嗜肺军团菌培养阳性时可确诊 3.评价 BAL取材范围广，标本量大 对肺实质炎症BAL优于PSB 安全性好，仅做BAL更安全 最佳选择：先PSB后BAL 结论 1、PSB和BAL诊断细菌性院内肺炎是可信的。 2、先前应用抗生素会降低PSB诊断正确性， 但对BAL－CFU或BAL－IC影响较小。 3、在已用过抗生素的NP中推荐使用BAL。 争议 限制抗生素的应用 缩短机械通气时间, 住ICU时间 改善VAP的预后, 降低死亡率 血－支气管肺屏障 组织包裹、脓液的理化性质 呼吸道解剖结构及功能改变 体质衰竭，无力排痰 (一)冲洗、引流 直视下吸引分泌物 支气管冲洗或BAL 刺激增强咳嗽反射 经纤支镜局部应用的药物 没有刺激性和致敏性 没有局部毒性 局部发挥作用而经肺吸收少 药物的稀释剂 要求 对肺无毒副作用 不影响药物的吸收和药效 对肺功能无影响 量 成人每次5－10ml，儿童酌减 抗菌药物 氨基糖苷类 庆大霉素、阿米卡星 妥布霉素、西梭米星 气管内应用抗菌药物的副作用 局部刺激反应 肾、耳毒性 菌群失调 诱导耐药 适应症 严重肺部感染经全身用药疗效不佳 VAP痰液引流不佳 吸入性肺炎 结构性肺疾病 （如支气管扩张症、囊性肺纤维化、 纤毛不动综合征、肺脓肿、肺囊肿等） 药物毒性大不能耐受全身用药者 糖皮质激素 清除粘膜水肿 阻断炎性因子连锁反应 地塞米松 5~10mg/次 急性肺不张 主要是许多颈部或胸部手术患者的并发症为急性肺不张，通过纤支镜行支气管-肺泡灌洗引流支气管口的黏液痰栓有效清除，急性肺不张有良好的治疗效果。 高频电、激光、微波、氩气刀等在气道良恶性气道狭窄病变中的应用 介入治疗是目前局部治疗中心性气道肿瘤治疗的重要举措，利用高频电，激光、微波在病灶的热效应，氩气刀在局部形成的超低温等物理作用可使中心气道的占位或增生性肉芽组织坏死，迅速改善肺通气。 刷检及经支气管镜行支气管-肺活检 获取细胞学和组织学标本，通过经纤支镜支气管-肺活检结合针吸活检术，显著提高了可弯曲支气管镜的诊断率。 肺泡蛋白沉积症 单肺或全肺肺泡灌洗目前仍然是肺泡蛋白沉积的最有效的治疗方法之一 高压球囊扩张和支架植入治疗中心气道狭窄性病变 随着各种新材料的出现，高压球囊扩张和网格、复膜支架植入治疗中心气道的各种气道狭窄已成为治疗的手段之一 经支气管镜取异物 利用不同的异物钳可取出气道内不慎坠入的各种异物，笔者先后取出多种骨性和金属性异物均非常顺利