课件：高血压与肾脏疾病.ppt

降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压药种类 血脂 血糖 血尿酸 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 * β受体阻滞剂 α受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响 肾实质高血压降压药物选择 要能最有效地保护肾脏！ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB) 钙通道阻滞剂（CCB） 其它降血压药物 血管紧张素转换酶抑制剂 治疗适应证： 降低系统高血压 减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素 血管紧张素原 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ ACE 非ACE 动脉收缩 交感兴奋 醛固酮↑ 阻力 容积 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压→降低球内高压（间 接作用） 扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉 →降低球内高压（直接作用） ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”） 球内压 出球小 A扩张 入球小动脉 毛细血管袢 肾小囊 出球小动脉 尿蛋白 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性 AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增 加大孔物质通透性 ACEI 阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋 白、尤其大分子蛋白滤过 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 AⅡ刺激肾小球细胞增多ECM产生 AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成→ 纤溶酶原激活剂tPA被抑制→ 纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少→ ECM降解减少 --ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积 降低肾小球内“三高” 间接效应 直接效应 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积 治疗机制： 血压依赖 非血压 依赖 肾小球血液 动力学效应 非肾小球血液 动力学效应 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ①减低肾小球内“三高” ②改善肾小球滤过膜选 择通透性 ③减少细胞外基质蓄积 减少尿蛋白排泄 延缓肾损害进展 血管紧张素转换酶抑制剂 用药注意事项： SCr＜3mg/dl时可用 ACEI治疗，但是需注意如下副作用： ①引起高钾血症 ②血清肌酐（SCr）上升 两种情况： ----前者为正常反应，后者提示肾脏缺血 SCr升高幅度＜30％，常发生用药头2月内 SCr升高幅度＞30～50％ 血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血的常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐→脱水 肾病综合征→有效血容量不足 严重左心衰竭→心搏出量减少 非甾类消炎药→入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少 血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血导致 SCr异常增高的处理： 暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 用 ACEI 监测SCr（1-2W) SCr 无变化 调节ACEI剂量 使血压达标 继续用ACEI 监测SCr SCr上升 30% SCr上升 50% 血压已达标 继续用ACEI 监测SCr 血压未达标 加其它降压药 使血压达标 检查有无 肾缺血 停用ACEI Arch Intern Med, 2000, 160:685-693 血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂 ARB在治疗高血压上可能有 ACEI 疗效，还 可能比 ACEI有如下优点： ①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 ②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响 ③疗效不受ACE基因多态性影响 ④促进AⅡ与AT2受体结合发挥效应 血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂 肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同： ①扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如ACEI明显（AT1受体密度学说，缓激肽学说） ②肾脏贮钾作用 ARB 比 ACEI轻（前列腺素作用） 血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂 在对抗细胞外基质（ECM）蓄积上，ARB与ACEI可能有如下不同：