公害防止统括者届け出书-浜松.DOC

PAGE PAGE 2 PAGE 1 公害防止統括者　記載例様式第１ 公害防止統括者　記載例 公害防止統括者（公害防止統括者の代理者）　選任、死亡?解任　届出書 不要な箇所は取り消し線で抹消平成１９年４月１日 不要な箇所は取り消し線で抹消 選任、死亡?解任から30日以内 選任、死亡?解任 から30日以内 住所 法人にあっては、その　　浜松市中区元城町１０３番地の２ 主たる事務所の所在地 印氏名 印 法人にあっては、その　　株式会社浜松製作所 名称及び代表者の氏名 　　代表取締役　浜松　太郎 届出者が特定事業者以外（工場長等）の場合、委任状が必要 届出者が特定事業者以外（工場長等）の場合、委任状が必要 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律 第３条第３項（公害防止統括者） 第６条第２項で準用する第３条第３項（代理者） の規定に基づき、次のように届け出ます。 特　定　工　場　の　名　称 株式会社浜松製作所 特　定　工　場　の　所　在　地 浜松市中区元城町１０３番地の２ 特定事業者の常時使用する従業員数 ２１人 20人未満ならば統括者不要 20人未満ならば統括者不要 解　　任 　?　　　死　　亡 （解任?死亡）年月日 平成１９年３月１０日 ※受理年月日?整理番号 備　考 公害防止統括者 　公害防止統括 　者の代理者 職　名 工場長 氏　名 ○○　○○ 解　任　の　事　由 退職 選　　　任 選　任　年　月　日 平成１９年３月１０日 ※受理年月日?整理番号 備　考 公害防止統括者 　公害防止統括 者の代理者 職　名 工場長 工場長など、工場の公害防止に関する業務を統括?管理する立場の者（資格不要） 工場長など、工場の公害防止に関する業務を統括?管理する立場の者（資格不要） 氏　名 △△　△△ 選　任　の　事　由 人事異動 備考　１　※印の欄は記載しないこと。 ※事業場コード ２　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。 公害防止主任管理者　記載例様式第３ 公害防止主任管理者　記載例 公害防止主任管理者（公害防止主任管理者の代理者）　選任、死亡?解任　届出書 不要な箇所は取り消し線で抹消平成１９年４月１日 不要な箇所は取り消し線で抹消 選任、死亡?解任から30日以内 選任、死亡?解任 から30日以内 住　所 法人にあっては、その 主たる事務所の所在地　　浜松市中区元城町１０３番地の２ 印氏　名 印 法人にあっては、その　　株式会社浜松製作所 名称及び代表者の氏名　　代表取締役　浜松　太郎 届出者が特定事業者以外（工場長等）の場合、委任状が必要 届出者が特定事業者以外（工場長等）の場合、委任状が必要 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律 第５条第３項において準用する第３条第３項（公害防止主任管理者） 第６条第２項において準用する第３条第３項（代理者） ?排出ガス量40,000 Ｎ? ?排出ガス量40,000 Ｎ?／ｈ以上 かつ ?排出水量10,000?／日以上 特定工場の名称 株式会社浜松製作所 特定工場の所在地 浜松市中区元城町１０３番地の２ 排出ガス量 60,000 Ｎ?／ｈ 排出水量 20,000?／日 解　任 　? 死　亡 （死亡?解任）年月日 平成１９年３月１０日 ※受理年月日?整理番号 備　考 公害防止主任管理者 　公害防止主任管 　理者の代理者 職　名 ○○部長 氏　名 △△　△△ 解　任　の　事　由 人事異動 選　　　任 選　任　年　月　日 平成１９年３月１０日 ※受理年月日?整理番号 備　考 公害防止主任管理者 　公害防止主任管 　理者の代理者 職　名 ○○部長 合格証書又は資格認定講習の修了証書が必要（コピー可） 合格証書又は資格認定講習の修了証書が必要（コピー可） 氏　名 ××　×× 選　任　の　事　由 人事異動 備考１　※印の欄は記載しないこと。 ※事業場コード ２　選任届には、公害防止主任管理者の資格を有する者である旨を証する書類を添付すること。 ３　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。 公害防止管理者　記載例様式第２ 公害防止管理者　記載例 公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）　選任、死亡?解任　届出書 不要な箇所は取り消し線で抹消　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２８年　４月１０ 不要な箇所は 取り消し線で抹消 選任、死亡?解任から30日以内　（あて先） 選任、死亡?解任 から30日以内