肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版).docVIP

word格式可编辑 专业资料整理 肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版） 前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自 1997 年丹麦外科医师 Kehlet 提出 ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的 ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为 ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行 ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的 ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术 ERAS 的规范化、标准化提供参考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照 GRADE 系统（表 1）。表 1 为证据等级及推荐强度术前项目1. 术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者 ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见 1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2. 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌，多个领域的 ERAS 方案均不建议术前行肠道准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见 2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3. 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食 12 h、禁水 6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了 22 项随机对照研究的 Meta 分析结果表明，术前 2 h 进流质食物并未增加并发症发生率。此外，术前避免长时间禁食可减轻术前不适。推荐意见 3：术前禁食 6 h、禁水和清流质食物 2 h（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。4. 术前营养支持治疗目前虽无确切证据支持术前常规行肠内营养支持治疗，但有研究结果显示，明显的营养不良会增加腹部大手术术后并发症发生率。故术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查。营养风险评分 ≥ 3 分的患者视为存在营养不良，对这些患者应进行更全面的营养状态评估，并行肠内或肠外营养支持治疗，其中首选肠内营养支持治疗。详见表 2。表 2 为营养风险筛查表注：评分标准中疾病严重程度为 1 分：慢性病患者因发生并发症住院，身体虚弱，但能规律下床活动。许多患者蛋白需求增加量可通过日常饮食或其他方式补充。疾病严重程度为 2 分：患者因病卧床，以下患者蛋白需求量增加，如：较大的腹部外科手术、严重感染患者。尽管许多患者需人工喂养辅助，但仍可满足需求。疾病严重程度为 3 分：需辅助呼吸、正性肌力药物的危重患者蛋白需求量大量增加，大部分患者无法通过人工喂养满足，蛋白质分解和氮损失显著增加。推荐意见 4 ：术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分 ≥ 3 分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）。5. 术前抗焦虑用药麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度， 因此，传统上术前常规使用抗焦虑药物，但并无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减轻，反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态。因此，不主张在术前应用抗焦虑药物。 推荐意见 5：术前不常规应用抗焦虑药物（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。6. 预防性抗菌药物使用有充