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妊娠晚期出血 胎盘早剥 前置胎盘 第一节 胎盘早剥(placental abruption) 定义：妊娠20周以后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。 病因： 高血压： 外伤：腹部受撞或挤压 脐带过短： 宫腔压力骤减： 子宫静脉压突然升高： 病理： 分度： I度：胎盘剥离面积＜1/3； II度：胎盘剥离面积 1/3 ~1/2； III度：胎盘剥离面积 ＞1/2 临床表现及诊断： 症状： 高血压或外伤史； 突发的持续性腹痛； 阴道出血，出血量与休克/贫血程度不相符 体征： 子宫硬如板状（持续宫缩），压痛； 胎位扪不清，胎心率异常，甚至消失； 失血体征：休克、贫血程度重于阴道失血量。 辅助检查： 超声检查： 明确胎盘位置、剥离面积； 了解胎儿宫内情况：胎心、胎先露 实验室检查： 血常规： 凝血功能： 肝肾功： 鉴别诊断： 前置胎盘： 并发症及危害： 产前、产时、产后出血： DIC： 急性肾功衰： 羊水栓塞： 死胎、死产： 早产： 治疗： 快！！！ 抗休克： 及时终止妊娠：剖宫产！ 防治产后出血： 防治DIC： 防治肾功衰： 抗感染： 前 置 胎 盘 (placenta previa) 定义：妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 —— 凶险！ 病因 子宫内膜受损 ：多次/过度刮宫、宫腔操作、剖宫产/子宫手术史→子宫内膜炎/损伤（水土流失） 孕卵发育迟缓：囊胚与子宫发育不同步 （错失良机） 胎盘异常：面积过大：如双胎；副胎盘 、帆状胎盘（挤占地盘） 付胎盘 帆状胎盘 分类： 完全性（中央性) 部分性 边缘性 病理： 妊娠晚期由于子宫下段拉长，附着于子宫下段的胎盘与子宫壁错位，剥离而出血，血液从宫口流出。出血量与前置胎盘的类型相关。 胎盘粘连： 胎盘植入： 临床表现 （一）症状 阴道流血(vaginal bleeding) 无诱因(without warning) 无痛性(painless) 反复性(recurring) 失血体征：可出现休克、贫血。 产科检查： 腹软，子宫轮廓清， 胎心音清楚, 先露高浮， 易发生胎位异常。  胎先露高浮 胎位异常 诊 断 （一）病史：有/无症状 （二）体征：腹部：无压痛 宫颈局部：一般不做，充分准备（输液、输血）的情况下行窥阴检查或宫颈触诊 （三）辅助检查:超声 （四）产后检查胎盘及胎膜 鉴别诊断： 宫颈病变出血： 胎盘早剥： 其它： 危害： 出血、休克！产前、产时、产后 胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入 感染： 胎儿窘迫： 早产： 处理： 原则： 抑制宫缩、止血、 抗休克、纠正贫血、 预防感染 期待治疗：保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生称存活率。 适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000g、阴道出血不多、一般情况好的孕妇。 卧床休息： 间断吸氧： 抑制宫缩： 安宝 促胎肺成熟： 纠正贫血： 加强监护： 病情重，保胎效差，妊娠＜34周、胎儿体重＜2000g者，宫内转运！以保障早产儿及孕产妇的安全。 适时终止妊娠： 视病情轻重选择分娩方式 剖宫产：注意术中止血、输血！ 阴道分娩： 产后检查胎盘： 产后抗感染、纠正贫血： 小 结 孕晚期出血： 前置胎盘—— 胎盘早剥—— 救治：1、保胎（＜34周，胎儿宫内转运） 2、终止妊娠，止血！输血! 3、及时转运！ 救治原则： 止血——快！30-60分钟之内 抗休克——强！ 纠正贫血——及时、补足！ 48小时内Hb达到8g/L以上 抗感染 救治目的： 保命！ 保子宫！ 保垂体！ 一、止血：快！ (一)、宫缩乏力： 宫缩剂： （1）缩宫素：巧特欣 （2）前列腺素： 米索：口服、肛门上药 卡孕栓：阴道上药 欣母沛: （3） 垂体后叶素：6-12u+生理盐水50-500ml iv/VD (二)、胎盘异常 （前置、粘连、植入、早剥、卒中） 1、止血带捆扎子宫下段： 快速暂止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间。 适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血! 2、宫腔纱条填塞：紧！ 适用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、