急性上瘤消化道出血.pptVIP

上消化道出血 　　　南阳市第二人民医院 刘新群 概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道)空肠上段疾病引起的急性出血。 属于内外科常见的急诊。 主要表现为呕血、黑便，常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时，可导致死亡，应及时识别和治疗。 病因 　（一）上消化道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化星溃疡、胃、十二指肠憩室炎、胃肠吻合术后空肠溃疡等 （二）门脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂 肝硬化 门脉阻塞 肝静脉阻塞 （三）上胃肠道临近器官病变 胆道出血 胰腺疾患累及十二指肠 主动脉瘤 纵膈肿瘤 （四）全身性疾病 血液病　　血友病、血小板减少性紫癜、　　　　　再障、DIC 急性感染 尿毒症 结缔组织病 血管性疾病 应激性溃疡 （五）药物和其他 非甾体抗炎药 其他　　如误服强酸、强碱及其他化学　　　　刺激剂 上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 （一）对心脏的影响 　　　出血可引起休克、使冠脉血流量减少、PaO2降低、心肌缺氧、代谢性酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能进一步降低 　（二）对肺脏的影响 　　　肺小血管收缩，毛细血管通透性增加，以及肺表面活性物质和弥漫性血管内凝血等因素，引起微循环障碍，导致休克肺 （三）对肾脏的影响 　　　当收缩压降至80mmHg以下时，肾血流量可减少60％－80％；当收缩压降至50mmHg以下时可出现无尿，长期缺血可引起肾小管坏死。 （四）对肝脏的影响 　　　出血后血压下降至40mmHg以下时，门静脉血流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死。 　（五）对周围循环的影响　 出血后有效循环血量不足，静脉回心血量相应减少，使心排血量明显降低，致使各脏器和外周血管收缩和组织灌注不足，组织缺氧，功能障碍，由于机体存在防御机制，在出血后能使交感神经、肾上腺皮质系统反应活跃以维持有效循环血量，并使儿茶酚胺释放增加，肾血流量减少，肾素释放，血管紧张素、醛固酮增加，使血管收缩，血压上升，尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量。 临床表现 　　　上消化道出血的症状和体征决定于出血病变性质、部位、出血量、出血速度、出血前患者的全身状况、有无贫血及心肺肾等疾病。 一 症状 　（一）呕血与黑便　 　　　是上消化道出血的特征，幽门以上出血常为呕血，幽门以下出血常表现为黑便，如果呕出鲜血或血块，表示出血量大、速度快、在胃内停留时间短；如果呕出咖啡色，表示出血量少而慢，在胃内停留时间长，血液经胃酸作用成正铁血红素所致。 　　　黑便色泽取决于出血量与速度、肠蠕动、在肠内停留的时间，如果出血量大、速度快、肠蠕动强，在肠内停留的时间短，可排除暗红色稀便，反之为黑便；柏油样便是由于血红蛋白中铁经肠内细菌作用与硫化物结合形成硫化铁所致；一次出血量50-70ml即可出现黑便。 　（二）失血性周围循环衰竭的症状 　　　　 　　常见于上消化道出血量大时首先出现，如头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、乏力、黑朦、晕厥、病人常有便意，在排便或便后起立时晕厥倒地，如果患者在短时间内失血量超过全身血量的25%，会引起血容量的急剧减少，上述症状明显。 （三）??? 氮质血症的症状 　　　如恶心呕吐、乏力、少尿、无尿等。上消化道出血后，血液蛋白分解产物被肠道吸收，使血中的尿素氮升高为肠源性氮质血症，出血后，一般于数小时血中尿素氮开始升高，24—48小时达高峰，多数不超过14mmol/L。此外，如周围循环衰竭引起肾血容量减少，肾小球滤过和肾小管排泄功能降低，是造成氮质潴留的另一原因。 　（四）发热 　　　一般在24小时发热，体温不超过38.5℃，可持续3—5天，随后自行退热。 　（五）贫血 　　　早期可无贫血，一般于出血3—5小时后才出现血容量的下降，至出血后24—32小时，血红蛋白可被稀释到最大程度，其程度取决于出血量、速度和时间，出血后液体平衡状态及出血前有无贫血。 ? （六）上消化道出血对消化性溃疡疼痛的影响 　　　患者在疼痛前疼痛加重，出血后减轻或消失，其机理： 　1.? 出血后溃疡及其周围充血、水肿消　　失。 　2.?溃疡部位的痛觉神经末稍被血液层　　所保护，不受胃酸刺激。 　3.血液形成的“蛋白质餐”，在胃排空　延迟的情况下中和胃酸而解除疼痛。 （七）上消化道出血对肝硬化患者的　　影响 　 　　　出血后出现周围循环衰竭、丢失大量蛋白质，贫血和缺氧等促使肝细胞损害加重、肝功能衰竭。 二、体征 　　　贫血貌、精神萎糜，烦躁不安、意识模糊、皮肤四肢湿冷呈灰紫色斑，皮肤上加压后皮肤裉色恢复慢，静脉