《版本液压电梯监督检验自检》.docVIP

PAGE / NUMPAGES 电梯施工质量证明书 使用单位：机构代码： 制造单位：制造许可证号： 施工单位：施工许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 设备名称： 规格型号：产品编号： 安装地点：登记编号： 额定载重量: kg层站门：层站门 额定速度: m/s控制方式: 该电梯施工质量符合标准GB21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求，自检结论：合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年月日 电梯施工自检报告 （适用于液压电梯） 设备名称 使用单位 施工类别 施工单位 制造单位 自检日期 说明 1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》制定，适用于液压电梯的施工自检； 2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、使用单位及制造单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 4、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章； 5、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和制造单位分别保存。 信息表 使用单位地址 邮政编码 联系人 电话 联系手机 设备使用地点 使用单位代码 制造单位 制造日期 年月 施工单位 竣工日期 维保单位 许可证号 维保责任人 联系手机 规格型号 产品编号 额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s 下行 m/s 层站数 层站门 顶升型式 □间接式□直接式 泵站型号 满载压力 主要检验仪器 该电梯按照《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》(TSG T7004－2012)的要求进行自检，符合GB21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求。自检结论：合格。 检验：审核：制造单位（盖章）年月日 电梯相关资料已交接，电梯已具备检验条件。本单位承诺按照相关法律法规配备持证的电梯安全管理员及按TSG T5001-2009要求的持证电梯司机。 管理人员：使用单位（盖章）年月日 备注 检验 类别 项目及类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 A 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供液压电梯的相应参数 (2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供液压电梯相应参数 (3)产品质量证明文件，形式和内容应符合要求 (4) 门锁装置型式试验合格证 限速器型式试验合格证 限速器调试副本 安全钳型式试验合格证 渐进式安全钳调试副本 缓冲器型式试验合格证 破裂阀型式试验合格证 破裂阀的调试证书 破裂阀制造单位提供的调整图表 含有电子元件的安全电路型式试验合格证 单向节流阀型式试验合格证 控制柜型式试验合格证 高压软管的出厂合格证书 (5)机房及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求 (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (7)液压系统原理图，含液压元件代号说明以及主要液压元件设计参数 (8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 A 1.2 安装 资料 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 (2)施工方案，审批手续齐全 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 (4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 (5)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序 (6)安装质量证明文件，包括液压电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期 A 1.3 改造、 重大维 修资料 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全 (3)所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合格证书以及限速器调试证书 (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，内容符合要求 检验 类别 项目及类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 B 1 技 术 资 料 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 (2)安全技术档案，符合要求 (3)以岗位责任制为核心的