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内II科护理病例讨论 ——脑梗死病例 目 录 病史概述 辅助检查 诊疗经过 护理诊断 护理措施 病人现况 现存问题讨论 今天通过对1.脑梗死 2.高血压病3级 极高危组的诊断、治疗、护理常规的系统介绍学习，重点掌握如何从基础疾病较多等疑难病例进行病情观察，辩证施护，采取有效的护理措施.在非专科疾病的护理过程中有问题不能彻底解决，特诚邀各位护士长及骨干护士为我们指点迷津，从而提高护理质量，解决患者的实际需求，提高患者满意度。 1.患者一般资料 床号：5床 姓名：王明 性别：男 年龄：68岁 入院诊断: 中医诊断：中风--中经络（痰热腑实证） 西医诊断：1.脑梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.II型糖尿病 4.前列腺增生 5.轻度贫血 6.失眠症 病史概述 2018-3-20，13：30因“左侧肢体麻木无力8年，加重1周”入院，以“中风”收住我科。 患者家属代诉其8年前无明显诱因突然出现左侧肢体麻木无力，活动不利，曾就诊于十堰市太和医院，考虑脑梗死，予以对症治疗后好转出院，具体诊疗不详。后一直遗留左侧肢体活动不利，尚能拄拐行走。近1周患者左侧肢体无力加重，行走困难，有头晕，诉浑身疼痛，伴乏力，时有心慌。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐，平素言语多，小便有尿频、尿急，便秘，体力下降，体重无明显改变。 病史概述 入院体格检查：T 36.6℃ P 85次/分 R 18次/分 Bp 130/80mmHg，神清，轮椅推入病房，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢及双足皲裂，皮肤红肿，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。左上肢肌力0级，左上肢挛缩畸形，屈曲状左下肢肌力3级，左上肢肌张力增高，左侧巴彬斯基征（+）。舌红、苔黄腻，脉弦滑。 病史概述 既往史：有高血压病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有脑梗死病史，遗留左侧肢体无力，否认肝炎、结核病史，有腰部外伤史，曾行手术治疗，具体不详；有前列腺增生、痛风病史；否认输血史；否认药物、食物过敏史；有长期吸烟、饮酒史，已戒烟酒。 病史概述 头颅CT示：右侧额颞顶叶软化灶，双侧基底节区及丘脑腔梗， 脑萎缩，脑室积液。 颈部血管彩超示：双侧颈动脉多发粥样斑块形成， 双侧颈总动脉内中膜增厚， 左侧颈内动脉起始段狭窄（中度）， 右侧颈内单买起始段狭窄（重度）， 右侧椎动脉全程细窄（生理性）。 前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm）， 前列腺小结石。 辅助检查 血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。 心肌酶：HBDH199U/L。 凝血功能+D-二聚体：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。 血常规：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：0.78*10^9/L，MCV33.1%。 肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、糖化血红蛋白等未见明显异常。 随机血糖：11.9mmol/L。 辅助检查 1.完善相关检查等； 2.神经内科常规护理、一级护理、低盐低脂饮食，留陪一人； 3.监测血糖：测三餐前后及凌晨3点血糖 4.中医治疗：耳穴埋豆、灸法、双下肢湿敷等辅助改善症状； 5、康复治疗：普通针刺、红外线治疗、头皮针及偏瘫肢体训练、关节松动训练、运动疗法、脑电生物反馈治疗。 诊疗经过 1.脑保护治疗：依达拉奉注射液 2.调脂：阿托伐他汀钙胶囊；瑞舒伐他汀钙片 3.抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片+拜阿司匹林肠溶片；疏血通注射液、银杏达莫注射液 4.调整血压：非洛地平缓释片+缬沙坦氢氯噻嗪片 5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片 诊疗经过 用药 6.促进睡眠：佐匹克隆片 7.护胃：胃达喜 8.改善便秘：乳果糖口服溶液 9.治疗前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新缓释胶囊 10.缓解肌紧张：乙哌立松片 11.双足皮肤消炎：无极膏、皮炎平、尿素乳膏 诊疗经过 用药 护理诊断 1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与患者食欲差有关。 3.排尿异常 与前列腺增生有关。 4.焦虑：与缺乏疾病相关知识