脑卒中溶栓患者_护理查房.ppt

脑卒中溶栓患者的的护理查房 目录 简要病史 16床，王英，女，79岁，汉族，主管医生贾永林。患者入院时间2018年11月23日。 现病史：2018年11月23日14时06分，患者以“左侧肢体无力30分钟”为代主诉，呼叫开封市急救中心。查体：患者神志清、言语流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，余肢体肌力正常，NIHSS评分为8分， 既往史： 患者既往有高血压病史20余年，未规律服药，五年前有腔隙性脑梗死，。 诊断： CT及检验设备，血常规血小板检检测，排除脑出血，诊断为急性缺血性脑卒中 床旁查房 床旁查房 自理能力评估 跌倒坠床风险评估 压疮风险评估 营养风险筛查 DVT风险评估 进展性 局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。 可逆性缺血性神经功能缺失 此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。 完全性 起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。 患者恢复意识48小时内初步评估并转介： 使用有效工具，对卒中患者进行认知筛查。如筛查阳性，转介给受过培训的医务人员进一步评估和管理。（Ⅳ级证据，A级推荐） 讨论环节 溶栓及移动卒中环节（01） 定义 急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，ALS），又称急性脑梗死，是常见的脑卒中类型，是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。 溶栓及移动卒中环节 静脉溶栓治疗是通过静脉应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通。 目前针对溶栓我们所采用的药物主要为尿激酶和阿替普酶，其中阿替普酶（rt-PA）已经是国际公认的合理有效的溶栓药物。 溶 栓 治 疗 rt-PA溶栓入选标准 发病时间 适应症 3h以内 1、有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现3h 3、患者或家属签署知情同意书 3-4.5h 1、有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状持续3-4.5h 3、年龄≧18岁 4、患者或家属签署知情同意书 rt-PA溶栓排除标准 rt-PA溶栓排除标准 × 溶栓及移动卒中环节 发病时间 适应症 溶栓 ＋ = 该患者满足溶栓治疗条件 讨论环节（02） 院前急救护理（1） 迅速建立静脉通路，进行心电监护、吸氧，保持呼吸道通畅，进行相关检查。 密切观察患者生命体征，尤其是血压情况。 BP170/85mmHg，神清、言语流利，伸舌右偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，B病理征阳性，NIHSS评分为8分。 院前急救护理（2） 院前评估及处理 采血标本，完善血常规、凝血功能等项目检查。 协助医生进行心电图、CT等检查 院前急救护理（3） 溶栓风险告知 向患者及家属讲解溶栓治疗的获益及高收益伴随的高风险 溶栓存在的风险包括溶栓后脑出血、颅外出血、再梗死、再灌注损伤等情况 将可能出现的风险口头并书面告知患者家属，让家属对溶栓治疗有充分的了解 签订溶栓知情同意书 院前急救护理（4） 移动卒中车上配有溶栓药物阿替普酶 讨论环节（03） 入院后护理 评估时机和要求 1、入院后4h内对以下情况进行评估：体位、活动、移动和应对，膀胱控制能力，压疮发生风险、营养水平状况、听力、视力以及辅助器械的使用，还有患者家庭及照顾着需求等。 2、转入病房4-24小时内（Ⅱ级证据，A级推荐），由经培训的护士对患者尽早完成吞咽障碍的筛查。（Ⅱ及证据，A级推荐） 3、 患者转入病房24h内进行日常生活能力评估，并做好基线资料。 入院后护理 06 护理措施 安全的护理 遵医嘱至少24小时心电监护（Ⅱ级证据，A级推荐）（根据患者情况，遵医嘱进行） 持续血氧饱和度的监测（Ⅳ级证据，A级推荐） 对氧饱和度95%的患者给予吸氧（Ⅳ级证据，A级推荐）2-3L/min。 不推荐对氧饱和度≧95%的急性卒中患者常规给氧（Ⅱ级证据，A级推荐） 护理措施 病情监测 NIHSS再评估。 神经系统及生命体征监测 心电监护 溶栓后由经过NIHSS培训获得资质的医务人员在使用rtPA治疗后使用NIHSS再次进行严重程度评估（Ⅳ级证据，A级推荐） 溶栓后24小时内：神经系统如（Glasgow Coma Scale）及生命体征（脉搏、呼吸、血压）2h内每15分钟/次监测血压；接下来6h内，每30分钟/次监测血压；接着16h内，每1