医疗保险中损失偿原则的适用.pptVIP

医疗保险中损失补偿原则的适用 组员：赵佳明 徐家栋 吴文博 医疗费用保险是否适用损失补偿原则，亦即被保险人就医疗费用能否重复获偿、保险人对于医疗费用保险是否享有代位权的问题，理论界与实务界对此的看法仍然存在很大分歧。即使是在法院的司法裁判中，也有截然不同的做法。争议主要表现在以下两个方面： 一、选题理由 保险公司：医疗费用属于财产保险，适用损失补偿原则，禁止额外获利 被保险人：医疗保险的标的是人身，属于人身保险范畴，不适用损失补偿原则，重复获偿也 不存在不当得利问题 法学界：《保险法》关于损失补偿原则的规定，均被设置于“保险合同”一章中的“财产保险”一 节之中，由此属于人身保险业务的医疗费用保险不适用损失补偿原则 保险界：医疗保险的功能主要在于填补保险事故造成的被保险人的财产损失，因而具有财产保险 的属性与特征，适用损失补偿原则 小组讨论 问题产生的原因 问题的现状 解决问题的建议 1.“人身/财产” 保险的“二分法” 我国《保险法》第12条3,4款以保险标的不同为标准，定义了人身保险和财产保险，该条款规定:“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。” 在关于保险公司的业务范围的规定中，我国《保险法》分别对人身保险和财产保险的业务内容作出了细致的划分，该法第95条规定:“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。 该种分类方式的立法理由在于，保险标的无外乎财物与人身，保险事故的发生也可“对人或物而分”。所谓对人，即保险事故发生在被保险人身上，如死亡、疾病或意外伤害;而所谓对物，即保险事故发生在特定的保险标的物上，或非实体的债权上，如火灾保险或保证保险，又或者是保险事故发生导致被保险人财产的减少，典型者如责任保险。 2.“二分法”的弊端及“医疗费用保险”归属之争 在保险业迅猛发展的当今社会，由于保险产品的极大丰富，这种分类方式不能清晰明确地界定各类保险业务及其适用规则，尤其是健康保险与意外伤害保险的兴起，使这种传统的保险分类方式遭到了挑战。 传统的人身与财产的分类方式忽略了在人身保险中，如健康保险与意外伤害保险中关于医疗费用给付的部分，其目的在于补偿被保险人因治疗所产生的费用，在性质上与损失补偿性的财产保险一样。该种补偿因人的身体损害而产生的费用的医疗费用保险，究竟是应按照保险标的为人身而归入人身保险，还是按其本质属性为财产性质而归入财产保险，成为困扰世界各国保险业的难题。 对于医疗费用保险究竟是适用人身保险还是财产保险的法律规范的问题。因此，有学者一针见血地批评道:“现行法仅粗略地依保险对象系对人属性、对物属性而区分，并不具有契约法上意义。”诚如美国学者总结所言:健康保险领域遭遇的最普遍的法律问题之一是承保范围的协调。在有些情况下一项损失还可能得到多种保险。对这些重复救济情形予以协调，既是合同问题，也是州成文法的问题，同时也是司法判决的问题。 小组讨论 问题产生的原因 问题的现状 解决问题的建议 ※ 现行法律规范之缺失 我国《保险法》笼统的禁止损失补偿原则在人身保险中的适用我国《保险法》将保险代位、复保险等相关规定置于“第二章第三节财产保险合同”中，即表明该类规则在人身保险合同中无适用之余地。 我国《保险法》第46条亦对此作了进一步规定，从根本上否定了保险代位规范在人身保险合同中适用的可能。 ※ 现行法律规范之缺失 我国《保险法》中的规定导致法官群体与社会公众形成以下认识: 健康险与意外险，无论是定额给付性质的或是费用补偿性质的，因事关人的身体和寿命，故一律属于人身保险业务。 财产保险公司经营的短期健康保险业务和意外保险业务只不过是行政许可之下的特例。 健康保险与意外伤害保险合同的订立和履行，统统适用保险法有关人身保险的规定。 保险法所规定的适用于财产保险合同的损失补偿原则，不能适用于费用补偿型的健康险与意外险。 ※ 司法判决的现状 法院之判决以允许被保险人重复获偿为多数。在关于被保险人是否可以就其支出的医疗费用从不同的途径获得赔偿的保险纠纷中，多数法院囿于现行《保险法》之相关规定，判定被保险人可重复获偿。 但亦有少数法院基于保险之法理或该地高院出台的审理意见判定医疗费用保险适用损失补偿原则，被保险人不可获得额外利益。 ※ 司法判决的现状与案例 多数法院认为医疗费用保险属人身保险，不适用损失补偿原则，被保险人可重复获偿;即便保险合同中约定“如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，保险公司仅给付剩余部分”等条款，一般亦会被认为未尽说明义务或排除了自己的义务而认定无效。 20