护理文书书写规范65324.pptVIP

学习内容 当前使用的护士站 病历系统运用 护理病历书写要求 举例一 某医院一名患儿因”肾肿瘤“入院，入院后第四天死亡，家属以医院救治观察不到位将医院告上法庭，并对病历当场进行封存，封存后因当班护士患儿护理抢救记录没提交，第2天回来进行提交，医院打印了第2天护士完善记录后的那份病历提交给法院，病历前后不一致，最终医院以攥改病历而败诉。 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 护理文书书写适应范围 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做好记录。 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。 患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。 医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。 入院告知书 适用范围：所有住院患者 内容： 介绍病区环境、主管医生护士、住院注意事项、安全管理措施、床位费用、医保报销、侵入性护理措施相关事项告知等。 注意事项： 让病人签字前要记病人知道所有的内容 风险陪护单 适用范围： 需要帮助的患者，存在有安全隐患的病人 精神疾患者 间歇性精神病患者 有悲观厌世的患者 未成年病人 老弱病残等 体温单 体温单 测量体温频率： 新入院、转入患者体温无发热者：24小时测量4次（10AM-2PM-6PM-6AM），之后按常规测量方法测量（每天10am)。 体温超过38.5每4小时测量一次或遵医嘱执行，至体温正常后再测24小时4次。术后病人常规测量体温一天4次，连测3天。 体温单 对于体温超过38.5者要有降温措施，采取降温措施后无论体温升高或降低需红灯吊灯笼，均需填写30分后的测量体温。 对于持续高热患者在每4小时体温单上要有体现及降温措施、降温效果。并注明降温的方式方法。 体温单 体温表40℃以上相应格内需填写的项目： 除手术、外出不写时间外，其他均应书写出时间，要求具体到时和分，如遇整时入院要写正字，例：入院-9时正。 填写死亡时间要与医生一致，转入时间由接收病人的科室负责填写。若同时需写上“入院、 手术、 转入”等项目者，则按先后顺序依次书写。 “手术”二字应填写在送手术的时间栏。 自行外出者每天在常规探热时间栏填写一次自行外出。 体温单 手术日数填写： 手术当日在相应的时间内填写0，手术次日开始计数；连续填写至10天，如10天内又做手术，则第一次的为分母第二次的为分子（0/5，1/6…..5/10,6,7,），依次类推，连续填写至10天止。 35℃以下相应格内填写项目： 持续使用呼吸机者需在体温单上的呼吸栏写上：“辅助呼吸或停辅助呼吸”。 持续冰敷者则在冰敷时写上 “持续冰敷”。 使用降温毯或酒精擦浴者则写上“物理降温”。 体温单 呼吸填写： 呼吸不作为常规测量的内容； 入院测量一次后无呼吸疾患可不作常规则测量，病重的病人测呼吸的频率与测体温相同 人工辅助呼吸的病人在相应时间格内写上：“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”，前者不需要写呼吸次数，后者要填写呼吸次数。 体温单 大小便、出入量填写项目： 大便：入院当日记录大便次数，常规每24小时记录1次； 灌肠后排便符号（根据排便次数）为“x/E”，如灌肠后多次排便符号“*/E”，如同一时间内灌肠2次以上要注明灌肠次数，排便一次（清洁灌肠除外），例：“1/ 2 E”；如灌肠时间在上、下午应累计灌肠后的大便次数并填写在体温表上； 大小便失禁或人工肛符号“*”表示；小便：除医嘱需记录尿量需要在体温单上以？ml表示，不需记录尿量的不需填写，按医嘱准确记录24小时出入量，如不足24小时者要在护记上注明时间。（例2014-4-17-18：00至2014-4-18-07：00总尿量为800ml）。 体温单 血压、体重要求： 入院当天应有血压、体重、身高的记录，因病情不能测量体重者用“平车”表示。 14岁以下不要求测量血压。Bid、qd血压填于体温单上。如有特殊医嘱注明执行测体重、身高并要记录。 一般测bid以下血压时可在体温单上记录，Tid血压者在特殊护理记录单上记录。 体温单 药敏试验填写： 药敏结果在药敏试验栏填写， 如同时遇两种药物敏试，在其它栏内填写敏试结果，如药敏为阳性者用红笔填写（+），将药物结果填写门诊