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事故调查指导 姓名: 日期: 事故调查宗旨 无论场内装卸事故还是场外交通事故都可以避免 不希望任何员工在工作期间受到伤害 也不希望社会公众因工作而受到伤害 事故调查能有效识别原因,利于采取防控措施 对事故进行调查是肩负的法律义务 避免事故对成本直接或间接影响,保险、赔偿等 避免事故对企业声誉的影响 事故调查流程 任何事故调查都包含六个阶段 步骤一:调查 事故经过时间?地点?人物?环境?事件形态? 现场勘察事发时/事发日/最快时间 获得事故相关信息及证据可从以下3方面着手 步骤二:分析 详情和证据收集齐后便开始事故分析 有效识别事故是怎么发生的,主要因素是什么? 常用“时间分析法”,以时间节点向前推导。 例如: 驾驶员出发时间 驾驶员获得驾照时间 驾驶员入公司时间 车辆使用时间 车辆上次保养时间 …… 时间分析法特性 清楚地列明导致事故发生时间概况 突出显示缺失的证据及证据中的矛盾点 一旦列出时间表,就能发现主要因素 倒推时间节点,查出事态随发展的过程 例如:疲劳驾驶 步骤三:找出根本原因 一旦识别关键因素,就更容易发现根本原因 采取“步步为营法”,利于更充分识别 例如:超速行驶 当驾驶员加速行驶时 违反了限速规定 其它潜在超速原因 如果未能识别潜在危险,或相关预防措施未能落实,则类似事故就可能会再次发生 直接原因 事故发生的主要因素 直接原因可分为不安全行为和不安全状况二种 潜在原因 直接原因不能对事故主要因素的发生做出全面解释,为了解主要因素的发生必须进行潜在原因的分析。 例如 为什么会疲劳驾驶?为什么超速? 潜在原因分类 5 Why 原则 步骤4:制定纠正预防措施 要求,具有可实施性,明确责任人/时限 案例1:仓库内发生叉车撞人事件 主要因素人员接近叉车操作区 案例2:发生道路交通事故 主要因素驾驶员行车中打瞌睡 步骤5:事故调查报告 对所有重伤及死亡事故都要制定调查报告 内容应包括以下内容 事故经过描述 事故照片和草图 事故日程,事故发生时间表 识别事故发生的主要因素, 包括直接及间接原因 制定明确的纠正预防措施 步骤6:审核纠正预防措施 审核纠正预防措施是否落实到位 考虑是否需要补充相关措施 审核及更新相关风险评估 附录1:交通事故调查问题 Q.1 驾驶员驾照取得的时间?持有何种驾照(准驾车型)? Q.2驾驶员入司多长时间? Q.3驾驶员接受了何种培训(疲劳驾驶培训,防御性驾驶培训)? Q.4接受驾驶技能评估?驾驶员有无肇事前科? Q.5驾驶员是否持有营运资质? Q.6驾驶员是否接受体检? Q.7驾驶员是否有影响从事安全驾驶的疾患? Q.8驾驶员是否熟悉线路及车辆? Q.9是否对该线路进行了评估?该线路是否被定为高或低风险路段? Q.10此条线路是否有管制? Q.11 该线路沿途是否有相关防护设施可用? Q.12 车辆的规格型号? Q.13 车况如何?车辆维修及检查记录? Q.14 装载是否合理、安全,有无超载? Q.15 安全带配置如何?事发时是否佩戴? Q.16 事发时天气如何,晴天?雨天? Q.17 事发路段的路况如何,湿滑?结冰?雨雾?能见度? Q.18 事发路段的布局如何? Q.19 是否有可疑障碍物? Q.20 驾驶员在出车前及行车途中是否有充足的休息? 附录2:其他事故调查问题 Q.1 肇事人员接受了何种培训? Q.2 肇事人员是否有胜任该工作? Q.3 谁对该肇事人员进行监管? Q.4 肇事设备设施是否运行正常? Q.5 事发时安全装置是否可用? Q.6 肇事人员是否着个人防护用品?是否正确穿着个人防护用品? Q.7 道路或场内布局如何? Q.8 该项作业是否有操作安全系统、风险评估及操作方法可用? Q.9 安全操作系统、风险评估及操作方法是否有效运行及实施? Q.10 先前有无类似事故及事件发生? Q.11肇事人员有无类似事故及事件的前科? * * 事故调查宗旨 事故调查流程 调查附录 事故 调查 事故 分析 事故 定性 纠正 措施 调查 报告 措施 复核 环境天气 场内布局 路面状况 车辆设备 照片草图 现 场 与目击证人 进行交流了 解导致事故 发生的一切 可能因素 证 人 管理制度 资质证书 培训记录 风险评估 检查记录 …… 书面材料 疲劳 驾驶 驾驶时 打瞌睡 昨晚 未休息 上网 打牌 …… 因此主要因素是造成事故的重要原因 一次事故存在超过1个以上的主要因素 不安全行为: 疲劳驾驶 注意力不集中 超速 违章 打手机 …… 不安全状况: 倒车镜损坏 刹车不灵敏 灯光不全 喇叭不响
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