急性消化道出血的案例分析报告.pptVIP

上消化道出血的案例分析 案例 概念 上消化道出血： 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 常见病因 1.食管疾病和损伤。（胃十二指肠溃疡、贲门撕裂） 2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。（肝硬化、门静脉阻塞） 3.上消化道邻近器官或组织的疾病。（胆道、胰腺疾病，主动脉瘤） 4.全身性疾病。（血液病、风湿性疾病、尿毒症、DIC、应激性溃疡） 临床表现 一、呕血与黑便：是特征性表现，上腹不适与恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。 出血量判断： 便潜血阳性—﹥5ml/d 黑便—﹥60ml/d 呕血—250-300ml(胃内积血） 全身症状（头晕 心慌 乏力）﹥500ml 周围循环衰竭—短期出血﹥1000ml 临床表现 呕血与黑便 出血量判断 平卧改坐位血压15-20mmHg心率上升10次/分—血容量不足—输血 收缩压﹤90mmHg 心率﹥120 神志恍惚 烦躁 面色苍白 肢体湿冷—休克 —抢救 休克指数：脉搏/收缩压 正常=0.54 1=1000ml 1.5=1500ml 2=2000ml以上 1.根据一般状况来估计出血量 1.1 出血量400ml 病人一般无自觉症状。 1.2 出血量 400ml可出现 头昏、乏力、心悸、冷汗 口干。 1.3 出量1200ml 可出现晕厥、烦躁不安、心率加快、血压下降。 综上所述 病人的出血量在1200ml左右 2. 脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛,使肝、脾皮肤血窦内的储血进入循环环,增加回心血量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就可能进入休克状态。所以,当大量出血时,脉搏快而弱(或脉细弱),脉搏每分钟增至100~120次以上,失血估计为800~1600ml;脉搏细微,甚至扪不清时,失血已达1600ml以上。准备好抢救用药。 3 .血压 血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。 当急性失血800ml以上时(占总血量的20%),收缩压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急性失血800~1600ml时(占总血量的20%~40%)收缩压可降至9.3310.67kPa(70~80mmHg),脉压小。急性失血1600ml以上时(占总血量的40%)收缩压 可降至6.67~9.33kPa(50~70mmHg),更严重的出血,血压测不出。 休克指数 用休克指数来估计失血量。 休克指数=脉率/收缩压*。 正常值为0.58,表示血容量正常, 指数=1,大约失血800~1200ml(占总血量20%~30%),指数1,失血1200~2000ml(占总血量30%~50%)。 有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克。若发现肠鸣音活跃,肛检有血便,则提示为消化道出血。 4：贫血和血象变化 5：氮质血症 消化道大出血后数小时,血尿素氮增高,1~2天达高峰,3~4天内降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高。 如果肌酐133pmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮 14.28mmol/L(40mg%)则提示上消化道出血在1000ml以上。 观察有无活动性出血 再次出血的可能 一 前驱症状 出血前多数病人有腹痛,伴有头晕、目眩心悸、胸闷或恶心等症状。生命体征:有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热等。精神和意识状态有无烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽,肢体温暖或湿冷,周围静脉特别是颈静脉充盈情况。 二 观察呕血、便血性质和量 消化道出血后均有黑便,出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大速度快,可因血液反流入胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多为棕褐色咖啡渣样,如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,可呈鲜红色或有血块。黑便呈柏油样,黏稠而发亮,当出血量大血液在肠内推进快,可呈暗红色甚至鲜红色。 三 周围循环衰竭 血压和脉搏是关键指标,如病人由平卧位改为坐位时出现血压下降(15mmHg~20mmHg、心率加快10/min),提示血容量不足,是紧急输血的指证。如收缩压90mmHg、心率120/min,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或意识不清则已进入休克期,属严重大量出血,需积极抢救。