课件：重症肺炎的诊治.ppt

致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * * * MRSA在美国发病率： 8.9% of CAP cases 26.5% of HCAP cases 22.9% of HAP cases 14.6% of VAP cases Kollef MH, et al. Chest, 2005; 128:3854–62. MRSA在我国发病率： HAP占10%± 在CAP十分少见 有无感染MRSA危险因素；痰涂片是否见大量G＋球菌；白细胞、嗜中性细胞是否升高及先前抗感染治疗用药结果等可作经验治疗MRSA感染的参考 如血培养MRSA生长，又有肺炎的X线表现，则符合病原学诊断 MRSA的针对性药物治疗 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 其他辅助治疗抗感染药：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加环素、达托霉素、头孢必妥、 Dalbavancin …… 联合治疗 非发酵菌——铜绿假单胞与不动杆菌致重症肺炎 非发酵菌肺炎主要见于HAP特别是VAP，在我国教学医院上述两种细菌常表现为多重耐药，给临床治疗带来极大困难。除积极治疗外，采取严格措施减少交叉感染可能更为重要。 铜绿假单胞菌感染的针对性治疗药物 碳青霉烯类 酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦） 头孢菌素类 氨基甙类 喹诺酮类 多粘菌素类 联合治疗 不动杆菌感染的针对性治疗药物 碳青霉烯类 舒巴坦 氟喹诺酮类 四环素类 磺胺 替加环素 多粘菌素 联合治疗  ATS、BTS的CURB评分－急诊患者 PSI (准确体现患者病情)－住ICU ? BTS (CURB / PSI )－发现低危患者 重症CAP的病原学研究 52名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗72小时后），包括血培养、血清学、胸水和BAL检查 24人（46%）得到病原学诊断，MRSA33%，G-肠杆菌24%，绿脓杆菌14%，非典型病原体2%。 侵入性检查致40%病人更改抗生素，10%病人停药。 病死率40%，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。 Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038 中小剂量糖皮质激素（GC）的作用 大剂量短期应用不能减少病死率，甚至有害 适当应用中小剂量GC能改善脓毒性休克患者的预后 研究目标 重症肺炎患者应用GC　？ 给药时间　？　剂量　？　疗程　？ 预后　？ 中小剂量糖皮质激素的作用 Dellinger等－2004严重感染和脓毒性休克治疗指南推荐 脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过300mg 分3—4次或者持续静脉给药 疗程5—7天 Dellinger R P, Carlet J M, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med, 2004, 30:536-555 中小剂量糖皮质激素的作用 Confalonieri M等 46名重症肺炎患者 有效抗生素+氢化可的松（首次静脉推注200mg，继以10mg/h持续静脉滴注7天） 结果　GC能减少重症肺炎的病死率和患者住院时间 糖皮质激素疗效 现有研究证实，小剂量糖皮质激素对脓毒性休克有益，对无休克的脓毒症患者的疗效尚需进一步研究证实 其他治疗进展 治疗由肺炎所致的脓毒症： 活化蛋白C 加强的胰岛素疗法 早期复苏目标导向治疗 肺炎 肺部炎症 机械通气 通气诱导肺损伤 表面活性物质破坏和灭活 微血管损伤 肺泡-毛细血管膜完整性减低 细菌和前炎症因子易位 肺水肿增加和淋巴回流增加 循环细菌和前炎症因子增加 全身炎症反应增加 Sepsis and /or MOD 肺炎机械通气病人放大全身炎症反应图解 Clin Chest Med 2005;26:19 细菌耐药性产生的机制 PBP 产生?-内酰胺酶 作用部位发生变化 抗生素泵出增加 对抗生素通透性下降 重症难治性感染所面临的临床问题 病原菌 抗生素 宿主 院内感染病原菌耐药性 病原体的混合性 病原体获得的困难性 原发病治疗的困难性 免疫损害致感染的易感性、持续性 院内感染难治性 一般情况衰弱性 选择的可能性 应用的合理性 治疗的策略性 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年） 参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 浙医一附院 上海儿科医院 湖北同济医院 广州医学院一附院 上海市儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医科大学一附院 昆明医学院一附院 2010年CHI