课件：创伤性失血性休克.ppt

* * * * 创伤失血性休克与“致死性三联征” 急性创伤性凝血病---诊断 创面广泛渗血 检测相关指标 ( PT18 s ；INR1.5 或APTT60 s) 血栓弹力图 Brohi K，Cohen Mj，Davenpoa RA．Acute coagulopathy of trauma mechanism， identification and effect．Curt Opin Crit Care，2007，13(6)：680—685． 急性创伤性凝血病---预防与治疗 合理液体复苏 低血压复苏 损伤控制外科 防治低体温 处理酸中毒 适当补充钙剂 积极补充凝血因子 新鲜冰冻血浆 目的：补充凝血因子，预防出血，止血。 当PT、APTT1.5倍参考值，INR1.5或TEG参数R值延长时，推荐。（1B） 对于严重创伤大出血、预计需要输注≥20U红细胞的患者，推荐尽早输注FFP。（1B） 明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐。（1B） 新鲜冰冻血浆 推荐输注的首剂量：10-15ml/kg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量。（1C） FFP不适用于没有出血证据的DIC。没有证据表明预防性补充治疗可以预防DIC或减少对输血的需要。 英国血液学标准委员会输血工作组指南 严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版） 血小板 对于大量输血的患者，应尽早输注血小板。（1B） PLT＜50*10^9/L，考虑输注。（1C） PLT：50-100*10^9/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（1C） PLT＞100*10^9/L，可不输注。（1C） 血小板 推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量。（1C） 推荐输注的首剂量为1治疗量单采血小板。（2C） 如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制。（1C） FIB和冷沉淀 出血明显且TEG表现为功能性FIB缺乏或血浆FIB低于1.5-2.0g/l时，推荐输注。（1C） 推荐输注的首剂量：FIB3-4g或冷沉淀2-3U/10kg。（2C） （100mlFFP制备的冷沉淀为1U，对于70Kg左右的成年人，大概为15-20U） 根据TEG参数K值及α角决定是否继续输注，紧急情况下，应使FIB浓度至少达1.0g/L。（1C） 大量输血方案 是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分。 (Massive Transfusion Protocol，MTP)  大量输血（ Massive Transfusion ）： 24 h以内给成年人输注超过20U红细胞； 或输注血液制品超过患者自身血容量的1-1.5倍； 或1h内输注血液制品50%自身血容量； 或输血速度1.5ml/kg.min; 临床上，患者急性失血量达自身血容量的30-50%时，往往需要大量输血。  MTP流程图  MTP流程图 MTP方案 交替输注RBC和FFP 直到各自达到10U， 紧接着输注1个治疗量单采PLT 当输注20URBC时， 成分输血比例为1：1：1 马里兰大学休克创伤中心 指南推荐： 方案一：红细胞：FFP：血小板=6:4:1 即12U红细胞：800mlFFP：1U血小板 方案二：红细胞：FFP：血小板=1:1:1 即1U红细胞：100mlFFP：1U血小板 MTP方案 MTP的优点 降低创伤患者的死亡率 加快和优化血液成分的运输 治疗符合最佳的科学依据 ，预后最优化 减少随机发生的血液成分订购产生的浪费 减少血制品的总用量 血液成分管理的系统化 MTP的局限性 未考虑凝血机制所涉及复杂过程 治疗无客观证据支持， 滥用风险？ 实时评估凝血功能变化困难 谢谢! 紧急输血策略 紧急非同型输血：遵循相容性输血原则，暂时选用ABO和RHD血型相容的非同型血液。 RhD阴性的男性患者或无生育要求的女性患者，若无RhD阴性血，且未检测到抗-D，可输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞。 RhD阴性且有生育要求的女性患者，原则上先考虑ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞；若无，且未检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞。 对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D，也应先输注RhD阳性血进行抢救。 红细胞2U，应在输注后72h内肌肉注射RhD免疫球蛋白； 红细胞＞2U，争取在72h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白。 RhD