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老年人肺部感染诊治进展 老年人肺部感染 发病率高 死亡率高 危害大 美国 20亿美元/年 上海 85年 3114元 93年 10000元 病死率高的原因 病原体变迁 不合理使用抗菌素 病原学检查困难 临床表现不典型 医院获得性肺炎↑ 免疫功能低下 呼吸道防御机制下降 基础病多 部分人口贫困加剧 老年肺炎临床特点 临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。 辅助检查 三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。 胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。 病原学检查困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----“正常菌群” 包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高 唾液含菌量约为108~109/ml 老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加 正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离 辅助检查 痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞10/HP，白细胞25/HP，使痰培养结果可信度较高。 其它检查 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。 辅助检查 对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。 鉴别诊断 肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。 鉴别诊断 肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。 鉴别诊断 当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。 治 疗 呼吸治疗（吸氧和机械通气） 抗菌治疗 痰液引流 免疫治疗 支持治疗 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 不均一耐药性 广谱耐药性 生长特殊性 MRSA的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题 之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药 万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗 效肯定的抗生素 MRSA的预防 合理使用抗生素 早期检出带菌者 加强消毒制度 医院内下呼吸道感染发病机制及其防治 医院内下呼吸道感染发病机制 感染来源和类型 内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感染 外源性感染 原发性内源性感染 由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。 继发性内源性感染 大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。 外源性感染 接触传播：最常见 分直接和间接 空气传播 媒介传播：指经昆虫或动物传播 病原体定植和误吸 定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节 发病相关危险因素 宿主相关因素：年龄≥60岁 慢性肺