交付申请书-所沢.DOC

交付申請書（自治会?管理組合用） PAGE2 / NUMPAGES3 様式第４号 決裁欄 課長 主幹 リーダー 担当 交付種別 所管課受理欄 交付 ／ 不交付 不交付理由 決裁年月日 情報公開 条例第7条第2号該当により一部非公開 交付申請書（自治会?管理組合用） PAGE1 / NUMPAGES3 所沢市スマートエネルギー補助金交付申請書（自治会?管理組合用） 　　　年　　月　　日 （宛先）所沢市長 住所又は 所在地 郵便番号 団体名 ふりがな 代表者 氏名 ふりがな ? ? 電話番号 Ｅメール 所沢市スマートエネルギー補助金交付要綱第５条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を申請します。 １　申請の概要 捨印? 捨印 ? （税込） ※控除含む 金　　　　　　　　　　　　　　　　円 交付申請額 （千円未満切捨て） 金　　　　　　　　　　　　　　　　円 所沢市地域集会施設維持管理費補助金の申請の有無 有の場合、所沢市地域集会施設維持管理費補助金 有の場合、所沢市地域集会施設維持管理費補助金の申請書及び申請に係る添付書類の写しを添付すること。 2　実施する補助対象項目の選択 実施する補助対象項目の種類をチェック エコ機器等 □太陽光発電システム □太陽熱利用システム □エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ） □蓄電池 □省エネ照明　（□照明器具　　　　□電球形ランプ　） □高効率機器 省エネ 家電※１ □冷蔵庫 □テレビ ※１　省エネ家電（テレビ?冷蔵庫）は１項目のみでの申請はできません。上記の表に掲げる補助対象項目から、省エネ家電（テレビ?冷蔵庫）を含めて２項目以上実施する事業である場合のみ申請可能となります。 ３　補助対象経費等の内訳 ■補助対象経費の内訳（エコ機器等） 実施した補助対象項目 について金額を記入 ①補助対象経費（円）※税込み ②国?県等への 補助金等申請額(円) （補助対象経費控除額） ③控除後 補助対象経費 (①－②) ④補助金額 (③の１/3) 太陽光発電システム 太陽熱利用システム エネルギー管理システム 蓄電池 省エネ照明 高効率機器(給湯?空調) 省エネ家電（冷蔵庫?テレビ） 合　　計 A ※「④補助金額の合計(A)」が300 ※「④補助金額の合計(A)」が300万円未満…Aの金額を千円未満切捨てにして記入 「④補助金額の合計（A）」が300万円以上…300万円を記入 交付申請額　 【千円未満切捨て】 ※ 国?県等の補助制度の申請（交付）状況 補助対象項目の種類 申請先機関等 補助申請（交付）額（円） ４　振込口座 金融機関名 支店名 本店?支店 　　　　出張所?支所 預金種別 □ 普通　 □ 当座　 □ その他 口座番号 口座名義人 ふりがな ５　担当者連絡先 住所 郵便番号 所属名 氏名 ふりがな 電話番号 ６　添付書類 次の書類を添付すること。 補助対象項目の種類 添付する書類 太陽光発電システム ①事業計画書 ②補助対象事業の実施効果が分かる書類 ③自治会等又は管理組合であることを証する規約の写し 又はこれに代わるもの ④建物の登記事項証明書（全部事項証明書） ⑤補助対象経費が確認できる契約書又はこれに代わるもの ⑥設計図、構造図又は配置図 ⑦施工前の現況写真 ⑧案内図 （住宅地図等） ⑨カタログの写し ⑩同意書 （総会の決議書など同意を得た経緯が分かるものの写し） 【高効率機器のみ】 ?既存設備と比較し10％以上の一次エネルギー使用量を削減する算出資料 【高効率機器及び省エネ家電のみ】 ?既存設備の写真 太陽熱利用システム ホームエネルギー管理 システム（HEMS） 蓄電池 （リチウムイオン電池） 省エネ照明　　　　　　　 高効率機器 省エネ家電