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降低患者跌倒发生率 ——不倒翁圈成果汇报 汇报科室：KF医学科 1 圈名及圈徽 不倒翁圈 意在希望科室的患者会像不倒翁一样，不会发生跌倒事件。 又深层次的代表了“无论外界的阻力多么强大，护理安全的金字塔永远屹立不倒”。 2 圈成立及人员 成立时间：2014年5月18日 结束时间：2014年9月 3 品管圈启动步骤 2.活动计划拟定 4.目标设定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 4 一、主题选定 5 一、主题选定 6 一、主题选定 文 献 报 道 7 一、主题选定 2013年我院护理不良事件构成比 2013年KF科不良护理事件构成比 8 一、主题选定 KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构成图 9 一、主题选定 跌 倒 的 主 要 危 害 1 . 一般损伤，如软组织损伤 2 .严重损伤 骨折甚至死亡 3 .延长住院日期，增加住院费用 4 . 成为医疗纠纷的隐患 5 . 影响医疗机构的信誉 10 一、主题选定 我科现状 我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。 因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。 11 品管圈启动步骤 2.活动计划拟定 4.目标设定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 12 不倒翁圈活动计划书 5W1H WHY WHAT when WHERE HOW WHO 活动过程 重点 项目 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 9月 方法 责任人 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 计划 发掘问题 组圈 K F 科 脑力激荡法 全体 圈员 主题拟定 主题评价表 全体 圈员 现状分析 制定计划 甘特图 现状把握 查检表、流程图、柏拉图 制定目标 目标设定 柱状图 解析 鱼骨图 全体圈员 对策拟定 脑力激荡法 全体 圈员 实施 改善过程 对策实施与讨论 PDCA 全体 圈员 确认 效果检查 效果确认 数据表、柏拉图 标准化 制作标准流程图 全体 圈员 处置 展望 检讨及改进 脑力激荡法 全体 圈员 13 品管圈启动步骤 2.活动计划拟定 4.目标设定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 14 三、把握现状 新入院病人 首次风险评估 4分以下 4分以上 发生跌倒 每周键教 每周2次风险评估 每周键教 再次评估 15日后未跌倒 15日后发生跌倒 随时动态评估 每周一次风险评估 再次评估 每周2次风险评估 出 院 15 三、把握现状 项目 全年总次数 平均每月发生次数 累计百分比 轮椅上未捆安全带 3 0.25 0.43 上厕所滑倒 2 0.17 0.71 病员独处陪护离开 2 0.17 1.00 合计 7 0.58 跌 倒 查 检 表 本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果如下： 16 三、把握现状 17 品管圈启动步骤 2.活动计划拟定 4.目标设定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 18 四、目标设定 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值为0.5% 目标值=4例/（千人· 每年） 改善幅度=0.2% 降幅20% 19 品管圈启动步骤 2.