脓毒症指南解读与研究进展2017.pptVIP

1 脓毒症指南解读及治疗进展 2017 整骨急创 1 脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。 2 脓毒症定义的演变 1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染（Severe Sepsis）。 而感染性休克则是Severe Sepsis的特殊类型，即严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。 3 SIRS诊断 体温＞38℃or＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中性粒细胞数＞10% 具有以上二项以上即可诊断为SIRS 2019-2-24 5 非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T 38C or 36C 心率： 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白细胞计数： 12,000/mm3 或 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细胞 10% 重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障碍 脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染 脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。 随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明显。 首先，SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。 其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准。因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。 6  再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。 另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。 因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标准亟需修订和更新。 7 2001版脓毒症标准 2001年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/美国外科感染学会（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。 会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即Sepsis 2.0。 然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis  1.0标准。 8 2019-2-24 9 明确或怀疑的感染，加上以下部分指标 一般指标 发热(38.3℃) 低体温(体内核心温度36℃) 心率90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内20 ml/kg) 高血糖[血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病)] 炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)12×109/L] 白细胞减少(WBC4×109/L) WBC正常但未成熟细胞10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上 血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm Hg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上] 器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝血功能异常[国际标准化比值(INR)1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素70 μmol/L(4mg/dL)] 组织灌注指标 高乳酸血症(血乳酸1 mmol/L) 毛细血管充盈受损或皮肤花斑 未提出新的定义 扩展了诊断标准 未得到广泛应用 脓毒症第3版2016 2014年1月，ESICM和SCCM组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准（Sepsis 3.0）。 论文发表在2016年2月的美国医学会杂志(JAMA) 新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在