局部麻醉民药-讲课.pptVIP

局部麻醉药PCA 华伟 局部麻醉药 自1884年Koller首次把可卡因作为表面麻醉剂应用于眼科手术，继而是Einhorn于1905年合成了可行注射的局部麻醉药——普鲁卡因，至今有将近百年的历史了。目前，临床上常用的局麻药已有不下十余种之多 应用局部麻醉药可以进行表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经传导阻滞(神经干阻滞、硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞)和 局部静脉麻醉。 局麻药的分类 （一）按化学结构分类 （二）生物学分类 （三）临床分类 （一）按化学结构分类 局麻药为弱硷基，其结构由芳香基团和氨基以酯链或酰胺链相连而成。局麻药的 解离常数的负对数（PKa）值，接近生理PH值，因此，在体内以离子化和非离子化的自由基两种形式存在。非离子化形式的自由基其脂溶性更强，可以进入神经轴突。 酯类局麻药：如普鲁卡因、氯普鲁卡因、可卡因和丁卡因。代谢是在血浆内被水解或胆碱酯酶所分解。酯类局麻药所含的对氨基化合物可形成半抗原，以致引起变态反应； 酰胺类局麻药：如利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因和依替杜卡因 。在肝内被酰胺酶所分解。酰胺类则不能形成半抗原，故引起变态反应者极为罕见。 （二）生物学分类 Takman (1975)依据局麻药对机体细胞作用部位的不同，提出生物学分类。 A类：凡作用于钠通道外表受体的药物都属于这一类型，而且还包括有些生物体毒素，如河豚毒和蛇毒。 B类：作用于钠通道轴浆（axoplasmic）侧（内侧）受体的药物，如QX-314、QX-572、QX-222等利多卡因季铵类衍生物。 C类：是非特异性作用于神经膜，引起膜容量增加和膜膨胀，或改变膜结构的药物，如苯佐卡因（benzocaine），正丁醇（N-butanol）和其他中性局麻药。 D类：包括所有通过物理化学机 制即作用于神经膜，又作用于钠通道的轴浆侧的药物。临床常用的局麻药则多属于此类，如普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、布比卡因和依替卡因等。 （三）临床分类 依据临床上局麻药作用时效的长短进行分类： 短效局麻药：普鲁卡因和氯普鲁卡因。 中效局麻药：利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因。 长效局麻药：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因和依替卡因。 局麻药作用机制 1．神经阻滞 局麻药通过阻滞神经轴突的动作电位传导，而引起神经阻滞作用。降低了动作电位上升速率，使其不能达到阈电位没有作用。 2．抑制内流 局麻药直接与Na通道上特异受体相作用，抑制内流。局麻药分子必须在非解离状态下，被动扩散过细胞膜，然后，在解离状态下与Na通道结合。 3．阻滞效果 与局麻药的生化特性有关 a．脂溶性决定局麻药的效能。 B．蛋白结合率高的局麻药作用时间长。 c．PKa决定局麻药神经阻滞的起效速度。 d．药液的PH增高是通过增加非解离状态的分子数来增加起效速度 在酸性条件下（pKa – pH＞0），存在有较高浓度的阳离子（离子化）。 在碱性条件下（pKa – pH＜0），碱基的比率增加，增强局麻药通透神经膜的能力。就临床而言，局麻药作用在酸性条件下要比在生理pH范围内的作用差，因它只有小量的脂溶性碱基，无法运送更多的局麻药分子到达神经膜。一旦局麻药分子到达神经膜后，则较低pH将延长阳离子与膜受体的作用时间。 4、神经纤维的差异性阻滞 神经纤维可分为有髓鞘和无髓鞘两型。 若依据其传导速率，阈值和后电位的不同，则神经纤维可分为A、B、C三型。 A型和B型为有髓鞘神经， C型为无髓鞘神经。无髓鞘C-纤维约占外周感觉神经的75%~80%和植物神经节前纤维的95%。 A纤维对所有酯类局麻药的传导阻滞最为敏感，C纤维的敏感性最差。 A、B和C纤维对局麻药的敏感性是随着局麻药的脂溶性和效能强度而异。 总之，欲获得传导满意的阻滞，应具备三个条件： ①局麻药必须达到足够的浓度； ②必须有充分的时间，使局麻药分子到达神经膜上的受体部位； ③有足够的神经长轴与局麻药直接接触，如A?神经纤维的结间最长距离为1.6mm，但至少要有3.2mm~3.5mm的纤维长度与局麻药溶液接触，或者有三个以上的神经结受到阻滞，方能完全阻滞神经的传导。 5、临床麻醉的次序 （1）交感神经阻滞，引起外周血管扩张和皮温上升。 （2）痛觉和温觉丧失 （3）本体感觉丧失 （4）触压觉丧失 （5）运动麻痹 6、病理生理因素 （1）.心输出量减少：可降低局麻药在血浆和组织中的清除率，血药浓度生高，毒性增加。 （2）.严重肝脏疾病：可延长酰胺类局麻药的作用时间。 （3）.肾脏疾病对其影响较小 （4）.胆碱脂酶活性：胆碱脂酶活性降低的患者（新生儿和孕妇）和胆碱脂酶缺乏的病人发生脂类局麻药中毒的可能性增大。 （5）.胎儿酸中毒：可使母体内局麻药易于通过胎盘转移入胎儿体内，使胎儿发生局麻药中毒的危险性增加。 （6）.脓毒症、恶性病和心