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病情回顾 02-13 02-11 02-08 02-08患者入观，入观时带入尿管一根，左下肢内踝处有5*5cm水泡，已破溃，B超显示双下肢深静脉血栓，绝对卧床休息。 患者出现体温上升，并与02-14转至住院部 患者于02-09,02-12主诉下肢疼痛，遵医嘱给予止痛药，又于02-12开始口服抗结核药，并于当天出现腹泻遵医嘱给予止泻，补钾，改善肠道菌群药 七、护理诊断 02-13 02-09 02-08 1、 活动无耐力： 与双下肢乏力，制动有关 2、有皮肤完整性受损的危险 3、 有再次感染的危险 与留置导管有关 4、潜在并发症：肺栓塞 7.体温异常 高于正常体温 与局部有炎症有关。 5、疼痛：与双下肢血栓有关 6、腹泻 与肠道菌群失调有关 八、护理措施 1. 活动无耐力： 与双下肢乏力有关 02-08：患者双下肢乏力，伴有深静脉血栓。 1）加强巡视病房，指导家属将病人常用物品放在方便易取的地方。 2）遵医嘱使用克赛，并向患者及家属解释用药的目的和注意事项。 3）告知家属患者勿搓揉患者的双下肢 护理评价：患者仍需卧床。 护理措施 八、护理措施 2、有皮肤完整性受损的危险 02-08：患者入观时压疮评分13分，左下肢内踝处有5*5cm水泡，已破溃。 1）床头有预防压疮的标识，保持床单的干净，整洁，保持患者皮肤的清洁干燥，每日嘱患者家属温水擦洗一遍。 2）每2小时督促患者正确翻身，并记录。 3）告知家属预防压疮的重要性，家属表示理解并配合。 4）班班床边交接患者的皮肤，班班查看患者破溃处情况。 护理评价：患者出观时未有压疮，破溃处未恶化。 护理措施 八、护理措施 3、 有再次感染的危险 与留置导管有关 02-08：患者入观时带入尿管。 1）保持尿管引流通畅。并观察尿液的性状，及颜色，02-13患者尿液呈橘红色。 2）妥善固定，采用经皮固双固定。 3）每天给予会阴护理两次，并指导家属每晚用温开水清洗会阴部。 4）指导患者家属如何进行膀胱功能锻炼。 5）每周更换集尿袋，每天评估留置尿管的必要性及尿液的性状和量。患者无排尿反射，尿管至出观仍未拔出 护理评价：患者出观时，尿管未拔出，尿液无絮状物。 护理措施 八、护理措施 4、潜在并发症：肺栓塞 02-08：患者入观时B超显示双下肢深静脉血栓。 1、绝对卧床休息 ，发生再次肺栓塞。 2、注意保暖。3、遵医嘱给予吸氧2L/min，02-10遵医嘱停止吸氧。　 4、每班随机测量指脉氧都在95%以上。5、遵医嘱正确使用抗凝药克赛，有条件的测量双下肢的腿围的周长，并注意比较，注意复查B超。6、告知患者有胸闷，胸痛等不适及时按铃告知患者。 护理评价：患者出观时，未发生肺栓。 护理措施 八、护理措施 5、疼痛 与双下肢血栓有关 02-09,02-12：患者主诉下肢疼痛难忍。 1、了解患者疼痛的部位，性质，持续的时间，并汇报医生。 2、遵医嘱给予曲马多0.1mg肌注。 3、及时了解止痛药的疗效。 护理评价：患者主诉疼痛缓解 护理措施 八、护理措施 6、腹泻 与肠道菌群失调有关 02-12：患者出现腹泻。 1）评估患者02-12腹泻4次，遵医嘱给予思密达1包Tid止泻，培菲康2粒改善肠道菌群。 2）给予易消化的流质饮食如粥。 3）嘱家属每次腹泻完，将患者会阴部清洗干净。。 4）密切观察患者电解质情况，患者K为3.23mmol/L，遵医嘱给予补达秀2粒Bid口服。 5）每天评估患者腹泻的情况，做好班班交接，患者02-13腹泻2次。 护理评价：患者出观时，腹泻较前有好转 护理措施 八、护理措施 7.体温异常 高于正常体温 与局部有炎症有关 02-13：患者T:37.8℃ 1）保证观察室病房安静，清洁，温湿度适宜。 2）按要求为患者测量体温，每天测量至少3次，患者的体温波动于36.8 ℃ ~37.8 ℃ 3）嘱患者家属温水擦浴。 护理评价：患者出观时，体温变化不大。 护理措施 Discuss 1、这位患者是结核性脑膜炎吗？ 2、针对这位患者如何做健康宣教？ 3、亲，你学到知识了吗？ 亲，你有疑问就大胆的提出，你的疑问就是我们进步的源泉！ 点评 谢谢! 一例脊柱结核患者的护理查房——曹云 内容（Contents） 4 疾病知识的介绍 1 2 3 5 护理查房 讨论 点评 一、疾病知识的介绍 1、什么叫脊柱结核？ 2、有哪些分型？ 3、脊柱结核有哪些临床表现？ 4、相关的实验室检查有哪些？ 5、如何治疗？ 6、有何并发症？ 1、脊柱结核及发病特点 发病特点： 1.是一种继发性病变,约90%继发于肺结核. 2.发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征。 4.好发于儿童和青少年,30岁以下