2型糖尿病患者健康管理服务规范.pptxVIP

规范（第三版）修订主要变化;; 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者 ;;1.筛查;;高危人群筛查--糖尿病的一级预防 ; 高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（PCOS）患者 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者 ;糖尿病的诊断; ;2.随访评估;随访管理---目的;随访管理---原则;随访管理---方式;3.干预分类;（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 每年最多出现 3+3+3+3=12次免费随访 ;4.健康体检;;（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 ;（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。 （二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。 注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。 ;;2型糖尿病患者随访服务记录表;3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为： 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。;4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。;8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。;10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。 11.下次随访日期：根据患者此次??访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名