医保政策解读新农合政策解读职工医保政策解读一.ppt

Ⅱ类：4种 慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎 慢性丙型肝炎 肝硬化失代偿 慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） Ⅲ类：5种 系统性红斑狼疮 慢性再生障碍性贫血 颅内良性肿瘤 骨髓纤维化 运动神经元病 2015年1月份日起，职工医保参保人员的慢性病认定实行认证当日许可的办法，即自认定之日起才享受慢性病门诊医疗费用报销。不再实行年底一次性对全年费用报销的办法。 医保相关制度 一、医保病人住院登记制度 首诊医生在开具“入院通知单”时,应详细询问病人, 入院通知单上的年龄、单位等信息应与医保证一致。 住院处根据“入院通知单”和病人身份证、《医保证》信息办理入院登记。 病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。 医保相关制度 二、医保告知签字制度： 医务人员熟悉了解医保政策、医保报销比例，尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担。 主管医生在制定治疗方案时使用部分支付的诊疗项目、自费药品、乙类贵重药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，并签字认可。 住院期间要求病人按“医保病人住院须知”规定，并签字留备份。 医保相关制度 医保用药管理规定 临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得跨科室开药、搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《江苏省基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。 出院带药：一般疾病不超过7天、慢性疾病不超过15天，中药制剂不超过14付，药品总金额原则上不超过200元，不能超范围、超剂量、超金额出院带药，不允许带肌肉和静脉用药。??? 住院期间不允许开大处方、人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减（退减药品需注明理由）。 医保相关制度 六、医保病人收费管理规定 严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。 不属医保报销 对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因。 提升医疗质量和控制医保费用：一个长期不断博弈的过程 理想的支付方式应该能够调动医务人员的积极性，使医疗服务的供方注重成本效应，承担医院保险费用超支风险；使接受服务的需方提高满意度，使医、患、保三方保持和谐。只有这样才能够更好地提高医疗资源的使用效率，保障医疗服务的安全和质量。 三、南京医保病人： 按项目结算，总额预付（对医疗机构次均住院费用30%以下的单次人头住院费用和次均住院费用4倍以上的住院费用按服务项目决算）； 医保病人管理的重要性 2015年医保医师库建立，市医保中心实时监管。下半年市、区医保中心统筹，管理更加严格，对发现的不符规定的用药、检查、治疗等都不付费给医院； 对医保中心2014年度病历检查中发现的问题，导致的违规费用，经医院专家委员会认定后直接与考核挂钩； 医保住院病人： 自费、乙类贵重药品，自付比例≥20%，单价30元以上 新农合住院病人： 自费药品单价在20元以上 知情同意书签订——用药 提升医疗质量 控制医保费用 （看的好病） （看的起病） 为什么医保费用不断增长？ 医疗需求不断增长 医疗服务成本不断增长 不合理检查 不合理治疗 不合理用药 非理性就医 不依从治疗，导致再住院、再手术 医疗服务供方 医疗服务需方 不可控因素 可控因素 多措并举，控制医保费用不合理增长 医保支付方式改革；取消以药养医 宣传医保政策，规范医疗行为，完善医院医保管理 探索应用药物经济学评价、指导控费 控制医保费用 一、高淳医保病人： 统筹基金在2万元以下的以单笔结算，每人5567元； 2万元以上的按项目结算，年底检查每份病历，违规者直接扣医院。 二、新农合病人： 按病种结算（单病种和重大疾病） 按床日付费（分为手术病人、危重症病人、非危重症病人）； 重大疾病报销（如脑梗）； 注：康复科病人纳入按床日付费(单独制订付费标准） 支付方式 支付方式 医保政策解读 2015年新农合政策解读 职工医保政策解读 一、筹资标准和方式 二、医药费用补偿 三、特殊补偿规定 四、关于意外伤害 五、大病保险补偿规定及流程 2015年新农合政策解读 2015年我区人均筹资标准为每人750元，其中个人缴费金额为每人180元，各级财政每人补助570元（其中省、市财政每人