心血管内科冠心病、高血压药历.docVIP

PAGE PAGE 1 药历首页 建立日期： 2013 年 1 月 28 日 建立人： 姓名 张淑芹 性别 女 出生日期 1952 住院号 住院时间： 2013年 1 月 9日 出院时间 2013年 1月 26日 籍贯 民族：汉 工作单位：无 联系方式 身高(cm) 161 体重(kg) 54 体重指数 20.8 血型 A 血压mmHg 140/100（用药后） 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 既往病史： 冠心病史、高血压病史、脑梗塞病史及慢性支气管炎病史。 既往用药史： 口服降压药、阿司匹林及间断口服利尿药 家族史：否认家族遗传史。 过敏史：无 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常-快速房颤 心功不全-心功能3级 高血压病3级 极高危 出院诊断：心力衰竭 缺血性心肌病 心律失常-阵发房颤、频发室上早 心力衰竭-心功能III级 高血压3级，极高危组 临床诊断要点： 1. 女性， 间断气短4月余，伴有心悸4天 既往史：冠心病史及高血压病史、脑梗塞病史及慢性支气管炎病史。 2. 近4天又间断出现4-5次心悸，自行家中含服救心丸及口服丹参滴丸治疗，今晨再次出现心悸，含服15粒救心丸无明显好转。 3.查体：T：36.3℃ P：120次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg （用药后）心相对浊音界正常，心率142次/分，节律不规整，各瓣区未闻及病理性杂音。腹部外形正常，腹软，肝、脾未及，剑下压痛（+），无反跳痛，Murphy征（-），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，巴氏征（- 4. 辅助检查：心电图：异位心律，心率142次/分，ST-T改变。 治疗原则：: 1.改善心肌供血，降压，降低心肌耗氧量。 2.完善相关辅助检查。 主要治疗药物： 单硝酸异山梨酯注射液 果糖二磷酸钠粉针 非洛地平缓释片 坎地沙坦酯片 单硝酸异山梨酯分散片 呋塞米片 普罗帕酮片 螺内酯片 地高辛片 药 物 治 疗 日 志 2013- 主诉：间断气短4月余，伴有心悸4天 现病史：该患4月前间断出现平卧气短，侧卧尚可，自行家中口服降压药、阿司匹林及间断口服利尿药治疗，病情尚稳定，2月前病人又出现间断剑下烧灼样不适，多于半夜出现，伴有心前区不适，每次持续10余分钟，自觉含服救心丸可缓解，近4天又间断出现4-5次心悸，自行家中含服救心丸及口服丹参滴丸治疗，今晨再次出现心悸，含服15粒救心丸无明显好转，故来诊。 查体：T：36.3℃ P：120次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg （用药后）步入病室，自动体位，发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利，查体合作，皮肤无黄染，无出血点及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，口唇略发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，桶状胸，两肺呼吸音粗，双肺闻及干、湿罗音。心相对浊音界正常，心率142次/分，节律不规整，各瓣区未闻及病理性杂音。腹部外形正常，腹软，肝、脾未及，剑下压痛（+），无反跳痛，Murphy征（-），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，巴氏征（-）。 辅检：心电图：异位心律，心率142次/分，ST-T改变。 临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心律失常-快速房颤、心功不全-心功能3级、高血压病3级 极高危、胃炎？ 用药情况： 单硝酸异山梨酯注射液20mg +5%葡萄糖注射液250ml qd ivgtt 果糖二磷酸钠粉针5.0g bidivgtt 非洛地平缓释片 1片qdpo 坎地沙坦酯片 1片qdpo 单硝酸异山梨酯分散片 1片bidpo 呋塞米片 2片 qdpo 地高辛片 半片qdpo 螺内酯片 1片bidpo 阿托伐他汀钙片1片 qnpo 氯吡格雷片 1片qdpo 美托洛尔缓释片1片qdpo 用药方案分析： 抑制血小板聚集预防血栓形成：氯吡格雷为血小板聚集抑制剂，能选择性地抑制ADP与血小板受体的结合随后抑制激活ADP与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物从而抑制血小板的聚集。也可抑制非ADP引起的血小板聚集不影响磷酸二酯酶的活性，其还通过不可逆地改变血小板ADP受体使血小板的寿命受到影响。 2.调节血脂：该患者血脂异常。他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并能通过增加肝细胞