护理文件书写医学课件.pptVIP

体温单常见问题 点线绘制不规范（点圆线直，前后一致） 脉搏短绌的患者，只绘制了脉搏没有心率。（都要绘制，从体温单上就能体现出是房颤） 在35℃以下，有事或请假标明“不在”不规范（应标明“外出”字样） 术前晚未测体温、脉搏、呼吸（具体到由哪班测量，哪班绘制到体温单上应在科室制定的岗位职责中体现，在每日工作提示中给予提示。） 5.出入量一栏填写不规范，右侧记录为24小时出入量） * 医嘱单的内容及要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。 长期医嘱单 临时医嘱单 * 医嘱包括: 长期医嘱和临时医嘱 1.医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。 2.医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。 * 长期医嘱： 指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。 临时医嘱： 1.指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。 2.先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。 * 1.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。