有关护理文书的问题分析及注意事项.ppt

有关护理文书的问题分析及注意事项 什么是护理文书？ 是护理人员在护理活动中形成的文字，符号，图表等资料的总称。 包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（专科护理记录单）。首次护理评估单、手术清点单等。 护理文书的意义 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。  护理文书的意义 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料 护理文书的意义 教学资料 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。  护理文书的意义 考核依据 护理文书可在一定程度上反映出一 医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。 护理文书的意义 法律依据 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。 护理记录中的常见问题 生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，有不齐全、不正确。 护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间，病情观察内容，用药名称，剂量等，记录