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文件編號：PU-10380-D-1202-2018121903
管理單位：環境安全衛生組 文件名稱： 母性健康保護工作場所環境及作業危害評估表
版 次：01
附表三 母性健康保護面談及工作適性安排建議表
一、基本資料
勞工姓名
年齡
□妊娠週數 週；預產期 年 月 日
□分娩後（分娩日期 年 月 日） □哺乳 □未哺乳
□身高： 公分； 體重： 公斤；身體質量指數（BMI）： kg
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