门诊病历电子版.pdfVIP

深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历 门诊号： 服务号： 0000106 参保号： 姓 名： 付在** 性别：男 年龄：78岁 科别： **社康全科医疗 费 别： 现金 _ 服务日期： 2022 年 2月 21日 S（主诉）： 1 咽喉疼痛，持续 3 天 现病史： 患者诉 3 天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无 无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详)，遂来诊。发病以来进食减少， 睡眠差，二便正常。 既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否 认有传染病史。 过敏史：无药物及食物过敏史； O （客观资料）： 体温 36.6 度 身高 169 cm 体重 70 kg 血压 160/102 mmHg 呼吸 22 次/分 心率 70 次/分 查体：神志清，咽部充血（++）；双扁桃体见 2 度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称， 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂。腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。脊柱及四肢无畸形,活 动自如，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规： HB： g/L, WBC：*109/L, N： %, L： % A（问题评估） 1 慢性扁桃体炎急性发作 2 高血压病 P（管理计划） 1 病史，体征，完善相关检查 2 抗感染对症治疗 3 忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息 4 心理健康处方 处方 尼群地平片 10mg*100 片 用法：1 片 （每次） 口服 每天二次 厄贝沙坦分散片 75mg*12 片 用法：1 片 （每次） 口服 每天一次 头孢沙坦片 50mg*12 片 用法：2 片 （每次） 口服 每天三次 医 师： 门诊病历电子版 姓名：陈小杰 性别：男 年龄：26 岁 病历号：29748BJ 一、主诉 陈小杰男，26 岁，本人于6 月1 日至今感觉头晕眼花，腰膝疼痛，食 欲减退，伴有体温37.2℃，为此症状到就诊。 二、现病史 6 月1 日头晕眼花，腰酸背痛，发热，精神抑郁。 三、既往史 无遗传性疾病史，无过敏史，无重大手术史。 四、临床检查 体格检查：脉搏78 次/分，血压120/80mmHg，体温37.2℃，神志清， 双肺未及异常杂音。腹部检查：肝脾未触及到，无移动性浊音。四肢 活动度正常，膝关节和双下肢有轻度疼痛。 五、实验室检查 血常规：白细胞23.9 × 109/L ，中性粒细胞87.2%，淋巴细胞6.5%，嗜 酸性粒细胞3.9%，淋球0.4% ，尿常规：酸碱度6.5，尿蛋白阴性。 六、诊断 由现病史、临床及实验室检查诊断为腰背痛伴发热，可能为自身免疫 性疾病，待进一步确诊。 七、治疗 1. 用药治疗：用头孢三嗪片，一次0.6g ，口服2 天；美沙酮片，一次 1.2g，口服3 天，开始用药时给予50 mg 维生素B1 片沾水服用。 2. 治疗原则：开展全面评估考察，急性病程用药降温、止痛，支持性 治疗，到位治疗；预防及控制疾病发展，出院后按病程护理、随访访 视指导。 3. 其他治疗：物理治疗，每日热敷腰背部，起身活动，助于腰背部舒 筋活血；保留或添加抗炎药；辅助检查及如果有需要再进行抗体检测 处理。 八、护理措施 1. 及时观察病情：收集病人病情变化及实验室检查，及时反馈医生； 2. 督促用药：按医嘱检查病人服药情况，及时主动提醒； 3. 加强卫生保健：每日进行防寒保暖，密切监测病人的饮食活动及体 温； 4. 健康宣教：做好慢性病的科普宣教，提醒学习远离各种毒物，保持 卫生； 5. 随访指导：出院后按规定随访指导检查