室设置及环安卫控管流程元智大学.DOC

PAGE PAGE 5 元智大學實驗室設置及環安衛控管流程 附件一 元智大學設置實驗室規劃調查表 系所 教師姓名 實驗室類別 新進教師實驗室 系所實驗室 計畫實驗室 無設置實驗室(以下免填，請直接簽名) 其他_________________ 實驗室名稱 實驗室性質 □一般 □光電 □化學 □生物 □物理 □其他_________ 設置地點 研究項目 檢附實驗室配置圖 □有檢附 □無檢附 原因___________ 使用電力 □一般電力 □大電力 (請說明需求) _________________________ 實驗室可能 使用或產生 之物質 項目 說明 □使用化學藥品 □有害物及危險物 (請檢附清單) □毒性化學物質 (請檢附清單) □使用含輻射物質 請檢附清單 □使用氣體鋼瓶 請檢附清單 □產生廢氣 □產生廢液 □酸 □鹼 □有機 □無機 □其他(請說明) _____________________ □產生噪音 □低頻噪音 □高頻噪音 □震動噪音 其他說明 （易燃物、易爆物等） 教師簽名/日期 單位主管/日期 院長/日期 總務處/日期 環安衛中心/日期 附件二 備註： 備註：「特殊作業場所（實驗室）環安衛相關設施規劃報告」審查委員會，由環安衛中心聘任校內外環評專家學者及鄰近單位代表組成。 附件三 元智大學特殊作業場所（實驗室）環安衛相關設施規劃報告 一、基本資料： 1.申請人姓名： 2.所屬系所： 3.聯絡方式： (1)校內分機/行動電話： (2)E-mail： 二、實驗室性質：?一般 ?光電 ?化學 ?生物 ?物理 ?其他 三、實驗室名稱： 四、實驗室設置地點： 五、實驗室內部空間規劃與配置說明： 六、實驗室規劃配置儀器設備： 七、實驗室規劃使用化學藥品： 八、實驗室檢具專業證照： 九、實驗室聯絡人： 聯絡方式： 十、實驗室緊急安全衛生管理機制： 附件四