如何使用超声心动图评价心源性栓塞.PDFVIP

本文转自心在线 如何使用超声心动图评估心源性栓塞 孔令秋 心源性栓塞 （cardiac sources of embolism）指心源性栓子或者静脉系统栓子通过心脏 血液循环，造成周围器官栓塞。超声心动图在心源性栓塞的筛查中发挥着至关重要的作用， 本期节目， “孔较瘦”和大家一起探讨心源性栓塞常见疾病的超声评估。 病理及病理生理 心源性栓塞的栓子包括心内血栓、肿瘤、赘生物或大血管斑块，此类栓子多来自左心系统，最 常见的心源性栓塞系心内血栓脱落所致，此类患者多伴有心房颤动、风湿性二尖瓣狭窄、冠心 病室壁瘤形成等。与此相对的是逆行栓塞或矛盾栓塞，即右心或静脉系统栓子通过房间交通进 入左心系统导致栓塞。 除原发病临床表现外，心源性栓塞的病理生理改变与外周动脉栓塞的部位和程度密切相关，如 微小栓子脱落可导致短暂性脑缺血发作，而较大的栓子可引起脑梗死、肠系膜梗死、下肢坏疽 等严重并发症。 超声心动图检查 （一）评估栓塞风险 患者多有基础心脏病，左心房内血栓形成者，多因风湿性二尖瓣狭窄致心房血流淤滞；左心室 血栓则见于心梗后室壁瘤形成或顽固性心力衰竭及心肌病患者。感染性心内膜炎伴赘生物形成 时，赘生物脱落可导致肾脏及下肢等部位的脓肿。人工瓣膜置换术后的患者，机械瓣较生物瓣 发生心内血栓及心源性栓塞的风险高数倍。长期卧床的患者若伴有卵圆孔未闭，则发生逆行栓 塞的风险明显上升，建议行右心声学造影检查，排除有无心房水平右向左分流存在。 不同疾病患者心源性栓塞的风险不同 （表1）。 表1. 不同疾病患者出现心源性栓塞的风险对比 （二）寻找栓子来源 1. 左心房血栓/肿瘤 由于二尖瓣狭窄，左心房内血流淤滞、流速减慢，容易发生心房及心耳附壁血栓。部分患者虽 无确切血栓证据，但左心房内可出现自发显影，即烟雾状的回声，目 前学者多认为系左房内血栓形成的前期阶段。部分患者左心耳显示欠佳，可借助 于经食管超声心动图以明确诊断。 二尖瓣狭窄患者左心房内血栓形成。 经食管超声示左心房内巨大血栓形成。 经食管实时三维超声示左心房内活动性球形血栓 （箭头）。 黏液瘤是左心房内最常见的肿瘤，多附着于房间隔中下份，呈分叶状，可随心脏舒缩活动往返 于二尖瓣口上下。黏液瘤质地松软，部分肿瘤组织脱落后可导致周围循环栓塞。 2. 左心室血栓/肿瘤 心肌梗死若伴有室壁瘤形成，由于局部心肌收缩力减弱及血流减缓等原因，可形成附壁血栓。 慢性心衰终末期的患者可因心肌收缩力减弱及心室内血流淤滞导致血栓形成，因此这类患者多 需要服用阿司匹林甚至华法林进行抗凝治疗。对于有心肌梗死病史及射血分数明显降低的患 者，应注意观察左心室心尖部。另外，嗜酸性粒细胞增多的患者也可能出现左心室心内膜下附 壁血栓，即勒夫勒心内膜炎(Loeffler endocarditis)，在嗜酸性粒细胞水平恢复正常后，附 壁血栓可自行消失。 发生于左心室的肿瘤极为少见，其中最常见的是横纹肌瘤。由于肿瘤起源于心肌，不易造成栓 塞。 心肌梗死后左心室心尖部室壁瘤及血栓形成 （绿色标识）。 嗜酸性粒细胞心内膜炎患者的左心室附壁血栓 （黄色箭头）。 3. 心脏瓣膜赘生物/肿瘤 心脏瓣膜赘生物可分为感染性、非感染性两类。前者系感染性心内膜炎瓣膜损毁、细菌滋生所 致，此类赘生物多含有大量病原菌，故脱落后可导致周围栓塞及脓肿形成；后者主要指风湿性 心脏病的瓣膜白色血栓，此类赘生物多由血小板聚集所致，附着相对牢固，但仍有脱落栓塞外 周血管的风险。 心脏瓣膜肿瘤较其它心脏肿瘤更为少见，据报道其病理类型以瓣膜乳头状瘤、错构瘤、海绵状 血管瘤多见。目前临床及影像对于此类疾病认识较少，诊断有一定困难。 经食管实时三维超声示主动脉瓣赘生物形成 （箭头所示）。 4. 逆行/矛盾栓塞 对于不伴有冠状动脉粥样硬化或其高危因素的年轻患者，在出现缺血性脑卒中时，应首先想到 心源性栓塞的可能。其中逆行/矛盾栓塞是常见原因。 经食管超声大动脉短轴切面（图A）见一条索状回声通过卵圆孔由右心房进入左心房，术中（图 B）见条索状物为血栓 （箭头）。 5.主动脉不稳定斑块 冠状动脉粥样硬化可导致心绞痛、心肌梗死，而主动脉的粥样硬化及斑块形成，可以导致栓子