护理文书书写规范包含电子护理文书.ppt

二、书写顺序 先书写出院、转出、死亡的患者；再书写新入院、转入患者；然后依次书写手术、分娩、危重、有异常情况的患者 三、书写格式 标头为：第一行书写“床号 姓名”；第二行用红笔书写 诊断；第三行用红笔书写“新”或“手术”或“病危” 书写“出院病人”“新病人”之间空一行，病人与病人之间空一行。 四、具体书写内容 1、出院、转出、死亡患者（每名患者占一行） 出院者写明：床号、姓名、诊断、病情结果、出院时间。如：1床，张三，脑梗塞，10：00出院 2、转出者注明转向何处；转入者要写几时由XX科转入。 3、死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。 2、新入院、转入、手术、病危的患者第一行书写生命体征。一般A班书写15:00，P班19:00，N班07:00。 第二行开头空两格，书写患者性别、年龄、入院原因、时间、主要症状、体征、进入病室方式。给予治疗护理措施以及下班需注意事项。 3、手术患者 书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后生命体征、伤口出血、排尿、引流、输液、输血，镇痛剂使用情况等。 4、准备手术患者 书写术前准备及手术前用药情况及患者心理状态。 5、产妇 产前：应书写胎次、孕周、胎心、宫缩及破水情况。 产后：书写产式、产程、分娩时间、会阴切口，恶露，有无排尿，婴儿情况写出专科