申请指定的信息调查表.doc

申请指定的信息调查表 1、机构联络信息 1.1 机构名称： 1.2 联系人姓名及职务： 1.3 地址/邮编： 1.4 电话/传真： 1.5 E-mail: 2、法定代表人姓名及职务： 机构负责人姓名及职务 3、组织机构： 3.1 机构的上一级组织/出资方名称： 3.2 法律地位 3.2.1 □事业法人□社团法人□国家独资的企业法人□其他。 请提交相关文件# （如批准、注册文件，持股结构资料等）； 其它类型的机构： 请提交相关文件# （如说明，批准、注册文件，持股结构资料等）； 3.2.2 机构是否具备独立的法人地位？ 是，请提交法律地位的证明文件# ； 作为独立的法律实体，是否是某一较大机构/组织的一部分或隶属于某一较大机构/组织？ □是 □否 如填是，请提交明确与该较大机构/组织其它部分关系，并证明与其没有任何利益冲突的文件# （参见《相关机构信息调查表》（附件1-2-1））； 否，隶属于某一法人单位。是否有独立的建制，其机构组成是否有主管部门（独立法人单位）的批准文件，机构负责人是否得到主管部门的正式书面任命，并授权本机构独立进行规定范围的工作? □是 □否 如填是，请提交相关证明文件# ； 3.2.3 是否有董事会/管理委员会/咨询委员会/专门委员会？ □是 □ 如填是，请提交董事会/管理委员会/咨询委员会/专门委员会委员的名单# ，包括姓名、所在单位，对于管理委员会/咨询委员会委员，应明确委员所代表的方面（如政府、供方、需方）； 4、财务 4.1 注册资金 元，注册号： 4.2 获得财务支持的方式： □国家拨款 □社团 □企业 □其它 5、公开文件 请提交一份公开文件的清单，并提交一套清单中所列的公开文件# ； 6、资源 6.1 办公面积 平方米 6.2 计算机 台、复印机 台、传真机 台、 线电话 6.3人员 请按《机构人员一览表》（附件1-2-2）的要求提交一份本机构所有将来将从事中国强制性产品认证工作的有关人员（管理人员、工作人员、检测/检查人员、技术专家等）的名单； 6.4 检测能力（此项对认证/检查机构不适用） 请按《检测机构仪器设备配置表》（附件1-2-3）的要求提交一份本机构将来将用于中国强制性产品认证检测工作的仪器设备。 7、机构运作信息 7.1本机构开展认证/检测/检查依据的准则是： □ISO/IEC 指南65 □ ISO/IEC 17025 □ISO/IEC 17020 □其它（请详细说明） 7.2本机构获得的国家认监委授权的认可机构的认可或具备同等效力的有关情况： 7.3本机构参加国际组织或国际认证、检测/检查机构的情况： 7.4本机构的建立时间： 年 月 日 7.5本机构按现行质量体系运行的起始时间： 年 月 日 7.6本机构已颁发 相关产品的认证证书/检测报告/检查报告情况： 产品范围 对应标准 认证证书（份） 检测报告 （份） 检查报告 （份） 7.7 目前所开展的其他业务活动： 8、其它说明： 声明：我谨代表本机构郑重声明，本机构已按本表所列内容对本机构的有关情况进行了认真的检查，保证本表及其附件所提供的信息准确、属实，若所报信息不实或有意隐瞒，本机构愿意接受国家认证认可监督管理委员会的处理。 填表人（签名）： 填表日期： 机构盖章 注：如果表中所述情况发生重大变化（包括指定以后），请上报国家认证认可监督管理委员会